БЕССИМПТОМНЫЙ ВАРИАНТ


11.8.2.1. БЕССИМПТОМНЫЙ ВАРИАНТ

Бессимптомный, реже малосимптомный варианты клинического течения дистрофии миокарда наиболее типичен для этого вида патологических состояний. Поскольку ДМФП, как правило, развивается исподволь и связана с постепенным «изнашиванием» адаптационных механизмов, она в течение длительного времени может никак не проявляться клинически. Скудность клинической картины ДМФП и является основной причиной того, что большинство клиницистов с трудом воспринимают существование патологического состояния сердца без клинических проявлений.

Однако время от времени случающиеся в спортивно-медицинской практике острые патологические состояния, связанные с нарушениями функции сердечно-сосудистой системы, и случаи внезапной смерти регулярно напоминают об актуальности этой проблемы.

В подавляющем большинстве случаев спортсмены, даже имеющие выраженные изменения реполяризации по данным ЭКГ или гипертрофию миокарда на ЭхоКГ, жалоб не предъявляют. MDanizi и соавт. (1985) все же отмечает, что у спортсменов с гипертрофической кардиомиопатией (компенсаторно-гипертрофический тип ДМФП, по нашей классификации) иногда отмечаются кардиалгии и головокружения при перемене положения тела Однако вряд ли эти симптомы можно рассматривать как патогномоничные для ДМФП. При сборе спортивного анамнеза иногда удается получить указания на снижение спортивной работоспособности, замедленное восстановление после тренировочных или соревновательных нагрузок. Вместе с тем необходимо еще раз подчеркнуть, что ДМФП в течение длительного времени

может сочетаться с высокими показателями специальной и общей работоспособности.

Результаты физикального обследования спортсменов с ДМФП также весьма скудны и не позволяют выявить каких-либо характерных симптомов. Вместе с тем многие авторы отмечают, что ослабление I тона и систолический шум на верхушке сердца у спортсменов с ДМФП выявляется существенно чаще, чем в контрольной группе [Чистова И.Я., 1971; Дибнер РД, 1983]. .

По данным подавляющего числа исследователей, у спортсменов с ДМФП чаще, чем в контрольной группе, выявляются ОХИ [Дембо АГ., 1991]. Чаще всего среди ОХИ выявляется хронический тонзиллит, а общее число случаев выявления ОХИ у спортсменов с ДМФП, по данным разных авторов, колеблется от 30 до 50%, в то время, как в контрольной группе ОХИ выявляются примерно в 20% случаев. Хотя приведенные данные и подтверждают важную роль интоксикации из ОХИ в развитии ДМФП у спортсменов, но все же они не дают оснований для принятия диагностического решения в каждом конкретном случае.

Поэтому при бессимптомном клиническом течении диагноз ДМФП чаще всего устанавливается на основании данных ЭКГ и ЭхоКГ-обследования, а также при проведении нагрузочных и фармакологических проб. Приведем пример.

Спортсмен Ш., 18 лет, бег на средние дистанции, П разряд. Жалобы на снижение спортивных результатов. Обследован при прохождении профилактического осмотра.

Анамнез: Спортивный стаж 6 лет.

Физическая работоспособность по тесту МПК с учетом спортивной специализации низкая (МПК* 50 мл/(мин - кг)).

При объективном осмотре и лабораторном обследовании без ридимых патологических изменений. На ЭКГ в покое (рис. 11.9) без патологических изменений. При ВЭМ-пробе в отведениях по Нэбу на 3-й минуте восстановительного периода (рис. 11.10) выявлены изоэлектричные зубцы Т в отведении D и двугорбые низкоамплитудные Т в отведении А.

При ЭхоКГ-исследовании размеры полостей, толщина миокарда, сократительная способность в пределах нормы. При исследовании в В-режиме в 4-камерной позиции выявлен фиброз межжелудочковой перегородки (рис. 11.11).

ДЭхоКГ-исследование выявило снижение диастолической функции левого желудочка.

Пример демонстрирует возможности инструментальной диагностики ДМФП при отсутствии клинических данных и изменений на ЭКГ в покое.

Г.ФЛанг (1936) рассматривал ЭКГ-метод как ведущий в распознавании дистрофии миокарда. АГ Дембо (1975) обнаружил НПР у значительной части спортсменов и предложил рассматривать их как важнейший и в большей части единственный признак ДМФП. Чаще всего НПР проявляются в виде уплощения или инверсии зубцов Т или депрессии сегмента ST. При этом динамические исследования показывают, что в случае появления слабовыраженного снижения амплитуды зубца Т продолжение

Рис. 11.9. Спортсмен Ш., 18 лет.

ЭКГ в покое. Без отклонений от нормы.

тренировки может привести к усугублению НИР, а прекращение их— к положительной динамике.

ЛАБутченко и соавт. (1980) объясняют изменения зубца Т изменениями направленности волны реполяризации, которая в норме распространяется от субэпикар-диального к субэндокардиальному мышечному слою. В случае увеличения продолжительности потенциала действия в клетках субэпикарда или его ненормального укорочения в клетках субэндокарда направление волны реполяризации изменяется. Движение волны реполяризации в противоположном направлении и приводит к изменению формы зубцов Т и(или) смещению сегмента ST книзу от изоэлектрической линии.

Изменения ЭКГ косвенно отражают динамику физико-химических и биохимических процессов, предшествующих сокращению, и могут рассматриваться как одно из возможных, но далеко не единственное проявление дистрофии. С другой стороны, приведенное объяснение также не является единственно возможным для понимания природы возникновения НИР при адаптации сердца к физическим тренировкам.

В частности, одной из возможных причин формирования отрицательных зубцов Т в правых грудных отведениях является гипертрофия и дилатация правого желудочка, также способные приводить к изменению направления волны реполяризации Точно так же НИР в левых грудных отведениях могут быть объяснены гипертрофией миокарда левого желудочка.

Заметим, однако, что дифференцировать гипертрофию и дистрофию миокарда по данным ЭКГ практически невозможно и с клинических позиций правильней расценивать возникающие в подобных случаях изменения ЭКГ, как свидетельство ДМФП.

Важные подтверждения клинической значимости изменений конечной части желудочкового комплекса,формирующихся в процессе длительных и интенсивных тренировок были получены

Рис. 11.10. Отведения по Нэбу на 3-й минуте восстановительного периода после ступенчато возрастающей нагрузки на велоэргометре у спортсмена Ш. Нарушения реполяризации в отведениях D, А.

при комплексных функционально-диагностических исследованиях у спортсменов высокого класса [Covallaro V. et а11993]. Авторы изучали действие больших тренировочных нагрузок на левый желудочек, его структуру и функцию у 15 гребцов высокого Класса с использованием ЭКГ, ДЭхоКГ, и радионуклидной ангиографии.

Все испытуемые были обследованы после месяца отдыха и повторно через 5 мес интенсивных тренировок. После тренировок возросла амплитуда зубцов комплекса QRS на ЭКГ, которые соответствовали критериям гипертрофии по Соколову — Лайону. При этом у 9 спортсменов амплитуда зубцов Т увеличилась, у 1 не изменилась и у 5 снизилась.

Авторам удалось выявить взаимосвязь между изменениями амплитуды волн Т в отведениях V5f 6 и рядом ДЭхоКГ-показателей, характеризующих функцию сокращения и расслабления левого желудочка. Выявлена взаимосвязь между снижением амплитуды зубцов Т и уменьшением амплитуды пика быстрого наполнения Е (нарушение функции расслабления) и фракции выброса.

Рис. П.П.ЭхоКГспортсменаШ.

В-режим, 4-камерная позиция. Выявляется фиброз межжелудочковой перегородки.

Вполне понятно, что подобные изменения ЭКГ, как правило, никак не проявляются клинически и долгое время могут сочетаться с высокой спортивной работоспособностью. Это, с нашей точки зрения, не дает основания для того, чтобы трактовать названные ЭКГ-изменения как проявление физиологического спортивного сердца.

Уточнить патогенетические механизмы формирования изменений ЭКГ при ДМФП можно, используя стресс-тест и фармакологические пробы, речь о которых пойдет ниже.



Спортивная кардиология, Земцовский Э.В., 1995



Блондинка за углом онлайн
Маленькая Вера онлайн
Любовь и голуби онлайн