ОЦЕНКА СТАДИЙНОСТИ ПРОЦЕССА


11.9. ОЦЕНКА СТАДИЙНОСТИ ПРОЦЕССА

Вопрос о возможности определения стадии ДМФП до настоящего времени не может считаться решенным. В спортивно-медицинской практике утвердился предложенный А-ГДембо подход, согласно которому стадия ДМФП определяется по степени выраженности НПР на ЭКГ. Основой для такого подхода послужили многочисленные наблюдения за спортсменами, у которых были выявлены слабо выраженные изменения конечной части желудочкового комплекса. Продолжение тренировок приводило у них, как правило, к формированию более выраженных нарушений реполяризации.

Несмотря на подкупающую простоту такого способа оценки стадии ДМФП по степени выраженности НПР, его недостатки не менее очевидны:

1) степень выраженности НПР на ЭКГ далеко не всегда совпадает со степенью выраженности и распространенности дистрофических изменений;

2) лабильность ЭКГ-картины НПР в течение суток, в зависимости от психоэмоционального статуса и режима тренировок, затрудняют оценку стадии ДМФП даже при попытках использовать этот подход;

3) предлагаемый подход неприменим в тех случаях, когда ДМФП не сопровождается изменениями ЭКГ;

4) степень выраженности нарушений функции аппарата кровообращения плохо коррелирует со степенью выраженности НПР на ЭКГ в покое.

Все сказанное свидетельствует об ограниченности используемого сегодня подхода к определению ДМФП по выраженности НПР. Нельзя не согласиться с мнением РД Дибнер (1986), считающей, что наряду со степенью выраженности НПР для характеристики стадии ДМФП необходимо учитывать обратимость этих изменений. Последняя оценивается в динамических наблюдениях и при проведении проб.

Не менее важной для оценки стадии процесса является информация о состоянии сократительной функции миокарда, изменениях центральной гемодинамики и наличии или отсутствии морфологических изменений в миокарде спортсмена.

Все сказанное приводит к заключению о том, что на сегодняшнем этапе развития знаний о ДМФП, корректное определение стадии процесса весьма затруднительно. Поэтому мы предлагаем использовать рабочую квалификацию стадий ДМФП, в основу которой

положены не феноменологические описания изменений ЭКГ, а комплекс функционально-диагностических признаков и морфологических характеристик сердечно-сосудистой системы спортсмена (см. стр. 273).

В соответствие с предлагаемым нами подходом для оценки стадии ДМФП необходимо провести комплексное исследование состояния аппарата кровообращения, включающее в себя в качестве обязательных компонентов ЭКГ нагрузки и ЭхоКГ.

I стадия. Выявляются различные клинические и инструментальные признаки ДМФП, исчезающие или существенно уменьшающиеся при физической нагрузке.

II стадия. Признаки ДМФП появляются или сохраняются при проведении пробы с физической нагрузкой. Морфологические изменения миокарда в I и П стадиях ДМФП не выявляются.

III стадия. Наряду с клиническими и (или) функциональнодиагностическими признаками ДМФП, независимо от их реакции на нагрузку, выявляются морфологические изменения миокарда в виде несбалансированной гипертрофии или очагов фиброза и кальциноза миокарда. Разумеется, необходимо по возможности исключить иные причины кардиосклероза.

Предлагаемый подход применим не только к ДМФП, имеющей ЭКГ- или аритмические проявления, но и к тем бессимптомным вариантам клинического течения, при которых нарушения диастолической функции миокарда и его несбалансированная гипертрофия оказываются самыми первыми признаками дистрофии

В подобных случаях оценка стадийности процесса строится на выраженности ДЭхоКГ-признаков нарушения диастолической функции желудочков, степени выраженности их гипертрофии и дилатации, а также на результатах оценки сократительной способности миокарда и общей работоспособности. Впрочем, наш опыт показывает, что тщательное и всестороннее функционально-диагностическое обследование, как правило, позволяет выявить в подобных случаях скрытые нарушения морфологии и функции сердечно-сосудистой системы.

Изложенный подход предполагает обязательное использование для определения стадии ДМФП комплекса диагностических средств и методов исследования, включающих не только сбор анамнеза, физикальное исследование, регистрацию ДЭхоКГ и ЭКГ в покое, но также пробу с физической нагрузкой, проводимую под контролем за артериальным давлением, ЭКГ и мониторинга ритма сердца.

Следует подчеркнуть, что ДМФП нередко носит фокальный характер. В подобных случаях наличие мелких очагов фиброза или кальциноза может не сказываться на ходе адаптации к физическим нагрузкам, не снижает насосной функции сердца и оказывается случайной находкой при углубленном функционально-диагностическом исследовании.

Из сказанного следует, что признаки снижения сократительной способности сердца (3—-тип срочной адаптационной реакции) могут отсутствовать в III стадии ДМФП и, напротив, оказаться единственным и самым ранним проявлением ДМФП, выявляемым при физической нагрузке, т. е. во П стадии дистрофии.

Таким образом, можно прийти к заключению, что помимо оценки стадийности дистрофического процесса следует, подобно тому, как мы оцениваем толерантность к физической нагрузке у больных ИБС, вынося в диагноз результаты определения функционального класса, давать характеристику физического состояния спортсменов с ДМФП.

Такой подход к оценке ДМФП позволяет определить стадию заболевания, независимо от патогенетического типа и клинического варианта течения ДМФП. Кроме того, он облегчает решение вопросов врачебной тактики и лечения, поскольку выявляет степень выраженности нарушений функции сердечно-сосудистой системы.



Спортивная кардиология, Земцовский Э.В., 1995



Блондинка за углом онлайн
Маленькая Вера онлайн
Любовь и голуби онлайн