ДИАГНОСТИКА ДМФП


11.10. ДИАГНОСТИКА

При диагностике ДМФП врач должен устоять перед соблазном отнести обнаруженные ЭКГ- или иные изменения к особенностям физиологического спортивного сердца и избежать опасности пропустить иные заболевания, не связанные с дистрофией перенапряжения.

Приходится признать, что в отечественной спортивной медицине в последние годы преобладал подход, согласно которому все выявляемые у спортсменов изменения ЭКГ огульно, без лишних разбирательств, относились к ДМФП.

Между тем опыт показывает, что выявление клинических и(или) ЭКГ-отклонений в первую очередь требует исключения вяло текущего миокардита, ИБС, гипертрофической кардиомиопатии и других заболеваний внутренних органов. АЛЛандырь (1993), используя комплекс клинических, лабораторных и инструментальных обследований, включавший в себя широкий спектр функциональных и фармакологических проб, показал, что отчетливая, клинически диагностируемая ДМФП явилась причиной НПР на ЭКГ в покое лишь в 36,4% случаев. У 8,6% обследованных был выявлен миокардит, у 2,1% — АГ, у 11,2% —-нейроциркуляторная дистония, у 5,6%—тонзилло-кардиальный синдром и т. д. Автор подчеркивает, что почти у !/з спортсменов с НПР не было выявлено никаких отклонений в состоянии здоровья и нарушений адаптации к физическим нагрузкам, а фармакологические пробы не повлияли на картину ЭКГ в покое.

Хотя предлагаемая автором трактовка изменений ЭКГ в покое, как результат особенностей положения сердца или ранее перенесенных заболеваний, является достаточно спорной, сам факт

существования НПР на ЭКГ в покое без каких-либо иных отклонений подтвержден этим исследованием достаточно убедительно. Не исключено, что в значительной части этих случаев дело все же заключается в несовершенстве арсенала инструментальных исследований и наших знаний в области спортивной кардиологии.

Во всяком случае, сегодня лишь после исключения перечисленных заболеваний следует решать вопрос о том, можно ли отнести выявленные изменения к проявлениям физиологического спортивного сердца или имеет место ДМФП.

Постановка диагноза ДМФП сталкивается с определенными трудностями, связанными с:

1) субклиническим течением заболевания и отсутствием характерной клинической картины;

2) склонностью многих спортсменов к диссимуляции и их стремлением «преодолеть себя»;

3) низкой специфичностью ЭКГ-проявлений ДМФП.

Диагноз ДМФП легче поставить при наличии жалоб на плохое

самочувствие, кардиалгии, жалоб на перебои и сердцебиение, снижение спортивной работоспособности, а также при наличии в анамнезе указаний на тяжелые изнурительные тренировки, сочетающиеся с психоэмоциональными перегрузками, ОХИ, нарушения спортивного режима. Во всех подобных случаях необходимо углубленное клиническое и инструментальное обследование Особенности клинического обследования спортсмена не нуждаются в подобном изложении. Что же касается инструментальных методов исследования, то основными методами, использующимися для диагностики ДМФП, являются электро- и допплерэхокарди-ография.

Электрокардиография. Особенности нарушений (изменений) формы конечной части желудочкового комплекса, с которой традиционно связывают диагноз ДМФП, были рассмотрены выше при обсуждении классификации АТДембо и соавт., (1961).

Нельзя не признать справедливыми замечания тех исследователей, которые отмечают, что изменения реполяризации на ЭКГ в покое нередко служат источником гипердиагностики ДМФП [Душанин СА, Шигалевский В.В., 1988].

Гипердиагностика ДМФП нередко связана с ошибками в трактовке физиологических особенностей, а также транзиторных изменений ЭКГ, связанных с психоэмоциональным напряжением, острыми электролитными сдвигами при «сгонке веса» или соревнованиях. Подобные изменения, носящие транзиторный характер, не могут быть расценены как доказательства наличия патологического состояния и в случае быстрого восстановления не должны трактоваться как проявления ДМФП.

Инверсия зубца Т, по мнению многих исследователей, может быть связана также с ПМК и СРР. Однако вряд ли сегодня

имеется достаточно оснований для строгого разграничения причин возникновения НПР на ЭКГ.

Результаты исследований ЮАВеневцевой, (1991), в частности, показывают, что СРР может быть определенным образом связан с нарушениями адаптации сердца к спортивным тренировкам.

Автор обнаружила, что СРР может носить постоянный характер и предшествовать занятиям спортом. В подобных случаях этот синдром не имеет клинического значения. Напротив, в тех случаях, кота СРР появляется в процессе спортивной тренировки, он, как пг: 'по, сопровождается снижением спортивной работоспособ-

HGc признаками нарушения адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам и должен расцениваться, по мнению автора, как проявление ДМФП.

Что касается ПМК, то это состояние также, видимо, тесно связано со способностями сердечно-сосудистой системы адаптироваться к гиперфункции Кажется не случайным, что среди спортсменов с НПР ПМК выявляется весьма часто [Дембо АТ., Земцовский ЭВ, 1981; Zeppffli et al, 19841 Сегодня есть убедительные данные, свидетельствующие, что большие тренировочные нагрузки у лиц с гемодинамическими нарушениями, вызванными ПМК и митральной регургитацией, легче могут стать чрезмерными и привести к перегрузке левого желудочка объемом и к развитию дистрофических изменений [ГУревич Т.С, 1991J Публикации последних лет свидетельствуют и о том, что ПМК и СРР следует рассматривать в рамках новой проблемы спортивной кардиологии—соединительнотканных дисплазий (см. га. 14).

Необходимо отметить также и неодинаковую диагностическую значимость в распознавании ДМФП различных отведений ЭКГ. Выявление отрицательных зубцов Т в левых прекардиальных отведениях в англоязычной литературе также рассматривается, как патологическое проявление и оценивается как признак гипертрофической миокардиопатии у спортсмена (компенсаторно-гипертонический тип ДМФП, по нашей классификации) [Costa О. et al., 1986; Barlow J, Pocock., 1984].

Напротив, трактовка изменений сегмента ST и зубца Т в правых грудных отведениях крайне противоречива и требует большой осторожности.

Существенную помощь в оценке изменений электрогенеза могут оказать различные функциональные и фармакологические пробы. К ним, прежде всего, следует отнести пробы с физической нагрузкой, гипервентиляцией и натуживанием, а также ортостатическую пробу, позволяющие оценить особенности реакции ЭКГ на стимуляцию симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Из всех выше перечисленных, по нашим данным, наиболее информативны ортостатическая проба и проба с физической нагрузкой.

Среди фармакологических проб, использующихся для оценки природы изменений электрогенеза у спортсменов, особенно широко

Таблица 11.1

Основные механизмы изменений конечной части желудочкового комплекса ЭКГ по данным функциональных проб

Реакция на пробу и воз-

Пробы

можный механизм НПР

ортоста

тическая

с физической нагрузкой

с пропранололом

с изупрелом

с калия хлоридом

НПР-чувствительные к воздействию проб

Гиперадренергия

Гипоадренергия

Нарушения электролитного баланса

НПР-не чувствительные к воздействию проб

Примечание. + — «положительная» ЭКГ-динамика — формирование положительных зубцов Т; —«отрицательная» динамика — формирование или углубление отрицательных зубцов Т; 0 — отсутстве сколько-нибудь значимой ЭКГ-динамики в ответ на функциональную пробу.

используются пробы с блокадой /3-адренергических рецепторов (пропранолол), холинергических рецепторов (атропин), Са-тока, также пробы со стимуляцией /i-адренорецепторов (изопротеренол) и искусственной гиперкалиемией (калия хлорид).

Исходя из практических задач спортивной медицины, мы считаем возможным без особой необходимости не включать в этот перечень пробы с блокадой холинергических рецепторов и блокадой кальциевого тока. Дело в том, что постановка этих проб требует крайне нежелательного внутривенного введения препаратов. Кроме того, при одинаковой направленности изменений ЭКГ, в ответ на введение атропина и физическую нагрузку, а также на введение верапамила и пропранолола, пробы с физической нагрузкой и пропранололом имеют, несомненно, большую диагностическую ценность.

Таким образом, в стандартный протокол функциональных проб, необходимых для оценки причин изменения электрогенеза, мы считаем необходимым включить ортопробу, пробу с физической нагрузкой, фармакологические пробы с пропранололом, хлоридом калия и изадрином.

В табл. 11.1 представлены данные о реакции изменений конечной части желудочкового комплекса на функциональные пробы и результаты анализа основных причин нарушений электрогенеза.

Как видно из приведенной таблицы, все случаи выявления НПР в покое могут быть разделены на лабильные (чувствительные

к воздействию функциональных и фармакологических проб) и стабильные (не чувствительные к такого рода воздействиям). Данные различных исследователей показывают, что около 90% спортсменов с выявленными в покое НИР реагируют на пробы [Дибнер РД., Ткач В.Т., 1977; Бутченко ЛА и др., 1980].

Основываясь на данных анализа изменений конечной части желудочкового комплекса на функциональные пробы, можно выделить 3 основные причины НПР: гиперадренергия (40% случаев), гипоадренергия (40% случаев), нарушения электролитного баланса (10% случаев). Еще примерно у 10% спортсменов функциональные пробы не позволяют объяснить причину возникновения НПР на ЭКГ в покое.

При гиперадренергии, по данным РДДибнер (1986), во время ортостатической пробы наблюдалось усугубление изменений ЭКГ и значительное учащение пульса (на 20—38 уд/мин). Физическая нагрузка либо приводила к аналогичным сдвигам, либо не вызывала отчетливых изменений ЭКГ. При пробе с пропранололом уменьшалась выраженность изменений волны Т в состоянии покоя и предотвращалось углубление изменений ЭКГ при переходе в вертикальное положение. Ухудшение ЭКГ при переходе в вертикальное положение и после физической нагрузки, дающей симпатикотонический эффект, указывает на чрезмерность адренергических влияний.

Представление о гиперсимпатикотонии находит подтверждение, с одной стороны, в нормализующем влиянии на ЭКГ блокады /i-адренорсцепторов, а с другой—в снижении экономичности сердечного сокращения в состоянии покоя (по данным фазового анализа), что свидетельствует о преобладании положительных инотропных влияний на миокард. Относительное преобладание адренергических влияний и вызванное этим понижение эффективности работы сердца, видимо, обусловлены физическим перенапряжением.

Необходимо напомнить, что перечисленные пробы и реакция ЭКГ в ответ на их воздействие не являются специфическими и не позволяют провести дифференциальную диагностику между НПР, вызванными ДМФП гиперадренергического типа и ПМК. Диагноз ПМК устанавливается по данным ЭхоКГ-исследования.

При гипоадренергии проведение ортопробы ведет к умеренному увеличению ЧСС (не более, чем на 20%). При этом отчетливо улучшается ЭКГ, по сравнению с данными ЭКГ в покое. Изменения в ответ на пробу с физической нагрузкой аналогичны. Блокада /3-адренорецепторов не влияет на форму желудочкового комплекса на ЭКГ в покое. Проба с искусственной гиперкалиемией, как правило, дает положительную ЭКГ-динамику. Надо еще раз подчеркнуть, что последняя не обладает достаточной специфичностью и дает положительные сдвиги на ЭКГ у 70% спортсменов с изменениями конечной части желудочкового комплекса. Таким

образом, характер ЭКГ-динамики в ответ на функциональные пробы обычно позволяет выявить относительное снижение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы в состоянии покоя. Последнее отнюдь не означает, что речь идет об истинной гипоадренергии вследствие угнетения продукции катехоламинов.

Как было сказано выше, в подобных случаях анализ реакции спортсмена на функциональные пробы недостаточен для проведения дифференциальной диагностики между регулируемой ги-поадренергией сердца здорового высоко тренированного спортсмена и патологической гипоадренергией, вызывающей ДМФП. Лишь изучение сократительной способности миокарда, анализ экономичности срочных адаптационных реакций на тренировочные нагрузки и процесса восстановления, позволяет решить эту задачу.

При нарушении электролитного баланса нормализация ЭКГ происходит в ответ на пробу с искусственной гиперкалиемией Сгипокалигистия), либо в ответ на введение калия и пропранолола (гипокалигистия-гиперкальцигистия). В последнем случае для уточнения причин нарушения электрогенеза следует провести дополнительную пробу с верапамилом. В случае отрицательной пробы с верапамилом более вероятной причиной нарушения электрогенеза становится гиперадренергия. Важную информацию о возможных нарушениях кальциевого обмена дает ЭхоКГ-исс-ледование, позволяющее в ряде случаев выявить кальцификацию подклапанных структур.

Уместно напомнить, что выявление участия ионных механизмов нарушения электрогенеза у спортсменов само по себе недостаточно для диагностики ДМФП соответствующего патогенетического типа Транзиторные нарушения электролитного баланса, связанные с нарушениями питания, «сгонкой веса», приемом медикаментов, в частности, салуретиков, вызывающих потерю калия, не следует расценивать как проявление ДМФП Анамнестические данные и динамические наблюдения легко позволяют дифференцировать эти состояния

Если ни на одну из функциональных проб не отмечается четкой положительной реакции ЭКГ, то следует проводить дифференциальную диагностику между компенсаторно-гипертрофическим типом ДМФП и нарушениями электрогенеза, не связанными с дистрофией миокарда (СРР, предшествующий занятиям спортом, тоногенная дилатация правого желудочка с относительным преобладанием его электрической активности).

В подобных случаях первостепенную роль играет ЭхоКГ-об-следование с использованием абсолютных и относительных критериев гипертрофии и нарушения соотношений между объемом полостей и массой миокарда. Не менее важно использовать и критерии увеличения «жесткости» миокарда по ДЭхоКГ.

Как мы уже неоднократно подчеркивали, сложившийся подход к диагностике ДМФП лишь с использованием критериев НПР на

ЭКГ в покое, с клинических позиций весьма уязвим, поскольку не использует для диагностики признаки нарушений процессов деполяризации на ЭКГ в покое и никаких ЭКГ-признаков, которые могут появляться во время или после пробы с физической нагрузкой.

Высказанное нами предположение том, что ДМФП в случае формирования миодистрофического кардиосклероза может проявляться и в виде нарушений процессов деполяризации желудочков, т. е. изменениями амплитуды и длительности комплекса QRS, кажется вполне оправданным, однако сегодня основано лишь на отдельных наблюдениях и потому нуждается в дальнейших клинических и экспериментальных подтверждениях.

Диагностическую значимость пробы с физической нагрузкой у спортсменов можно рассматривать в нескольких аспектах.

1. Проба позволяет выявить НПР, а также аритмии у спортсменов, предъявляющих жалобы, имеющих факторы риска ДМФП или отклонения в состоянии здоровья. Даже если в подобных случаях отсутствуют изменения на ЭКГ в покое, возникают основания для диагноза ДМФП после исключения скрытой ИБС.

О необходимости исключения скрыто протекающей ИБС особенно важно помнить в тех случаях, когда речь идет об изменениях ЭКГ покоя или при физической нагрузке у спортсменов старшего возраста. В подобных случаях для уточнения диагноза необходимо проведение дополнительных исследований (фармакологические пробы с эргоновином, электрофизиологическое исследование, коронарография).

Основанием для проведения дополнительных исследований может служить выявление горизонтальной депрессии сегмента ST при проведении пробы с нагрузкой. Важным диагностическим критерием для распознавания скрыто протекающей ИБС является депрессия сегмента ST при проведении пробы с нагрузкой.

В работе AManari и соавт. (1984) депрессия сегмента ST была выявлена у 63 из 6500 спортсменов-любителей. Специальное обследование и динамическое наблюдение позволило выявить среди этой группы лиц достоверно больше больных с ИБС, чем в группе спортсменов без депрессии сегмента ST при пробе с нагрузкой (26,6 и 2,5% соответственно).

В последние годы обсуждается вопрос о возможности появления НПР при пробе с нагрузкой в связи с феноменом систолической обструкции, возникающей при пережатии интрамуральных коронарных артерий мышечными мостиками. Однако в литературе не описаны анатомо-патологические и ангиографические данные, подтверждающие возможности прижизненной диагностики этой аномалии [Danizi М, et al, 1985].

2. Проба с физической нагрузкой имеет низкую специфичность. По данным многих авторов [Бутченко ЛА и др., 1980; Costa О. et al., 1986] «нормализация» ЭКГ в ответ на нагрузку отмечается у

85% обследованных Это, однако, не позволяет с уверенностью отвергнуть диагноз ДМФП, поскольку при доказанных ЭхоКГ-случаях гипертрофической КМП также возможна «нормализация» ЭКГ в ответ на пробу с нагрузкой. Эффект нормализации ЭКГ при проведении пробы с физической нагрузкой требует осторожной оценки еще и потому, что в условиях лабораторного нагрузочного теста обычно моделируется лишь физический компонент спортивного стресса. Между тем эмоциональный компонент стресса также играет немаловажную роль в развитии повреждений сердца в процессе адаптации к физическим нагрузкам [Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г., 1988].

3. Изучение гемодинамических показателей во время нагрузки и в восстановительный период позволяет выявить скрытые признаки недостаточности сократительной способности сердца и оценить стадию ДМФП.

Вопрос о диагностике недостаточности сократительной функции при ДМФП заслуживает специального обсуждения. ААКед-ров (1963) справедливо подчеркивал, что далеко не каждая дистрофия миокарда обязательно должна проявляться клинически определенными признаками сердечной недостаточности. Применительно к ДМФП у спортсменов это положение особенно важно, поскольку в процессе долговременной адаптации к физическим нагрузкам формируются адаптационные резервы, позволяющие даже при наличии выраженных патологических состояний демонстрировать поразительную выносливость.

Опыт показывает, что яркие клинические проявления сердечной недостаточности крайне редко наблюдаются у спортсменов с ДМФП. Такие признаки удалось выявить лишь у спортсменов, участвовавших в тяжелых соревнованиях на выносливость, что, с нашей точки зрения, следует расценивать как клиническое проявление острой ДМФП. Об этом свидетельствуют наблюдения Mc.Kechnie и соавт. 0.979, цит. по Seals D. et al, 1988), диагностировавшего острый отек легких у 2 спортсменов, участвовавших в 90-км пробеге. Чаще удается выявить скрытые признаки левожелудочковой недостаточности после изнурительной работы в лабораторных условиях [Seals D. et al, 1988] или при ЭхоКГ-обследованиях после соревнований [Douglas Р. et al, 1987; Neimela К et al, 1984].

В этих, как и в ряде других исследований [Меделяновский АА и др, 1986], речь идет о доклинических формах сердечной недостаточности, проявляющейся стойким изменением конечнодиастолического размера левого желудочка и снижением фракции выброса, а также включением физиологически неэкономичных механизмов срочной адаптации (тахикардия, увеличение пульсовой стоимости работы), замедлением восстановительных процессов. Именно эти доклинические проявления нарушения насосной функции сердца следует рассматривать как важное подтверждение ДМФП на ранних стадиях ее формирования



Спортивная кардиология, Земцовский Э.В., 1995



Блондинка за углом онлайн
Маленькая Вера онлайн
Любовь и голуби онлайн