НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА


Глава 12

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

12.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ И КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

Нарушениями ритма сердца принято называть изменения нормальной частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, а также расстройства проведения импульса, нарушения связи и(или) последовательности между активацией активацией предсердий и желудочков [Кушаковский М.С., 1992].

Такие нарушения довольно часто встречаются не только у больных, но и здоровых людей, причем в последние годы частота их существенно увеличилась. Целый ряд аритмий представляет собой ранний и, возможно, единственный признак донозологических форм поражений сердца [Гасилин В.С. и др., 1980]. Это диктует необходимость тщательного анализа всех видов аритмий, не только в условиях клиники, но и у здоровых лиц, занимающихся оздоровительными физическими тренировками и спортом.

Электрофизиологические и патогенетические механизмы, клинические проявления и ЭКГ-картина аритмий многообразны и включают широкий диапазон вариантов—от клинически несущественных до нарушений, представляющих непосредственную угрозу для жизни

По выраженности проявлений и клинической значимости все аритмии сердца можно условно разделить на «большие» и «малые». К «большим» аритмиям, клиническая значимость которых велика, относятся экстрасистолия высоких градаций, пароксизмальная тахикардия, далеко зашедшие АВ-блокады, фибрилляция и трепетание предсердий и т. п. Анализу таких аритмий посвящено большинство отечественных и зарубежных монографий.

К «малым» аритмиям относятся изменения частоты и регулярности синусового водителя ритма, эктопические суправентрикулярные ритмы, полифокусный водитель ритма, экстрасистолия низких градаций и т. п. В клинической кардиологии им уделяется значительно меньше внимания, поскольку они часто встречаются у здоровых людей, обычно не сопровождаются какими-либо жалобами и клинической симптоматикой.

У спортсменов, представляющих собой отобранную группу здоровых молодых людей, различные аритмии сердца, казалось бы, должны встречаться реже, чем у не занимающихся спортом. Однако, по данным большинства авторов, нарушения сердечного ритма и, прежде всего, «малые» аритмии выявляются у спортсменов чаще, чем у лиц того же возраста и пола, не занимающихся спортом [Дембо АГ, Земцовский ЭВ, 1981; Вутченко ЛА, Бутченко BJI, 1984; Мелихов СА, 1984; Huston N. et al, 1985].

Это дает основание считать, что воздействие больших физических нагрузок способствует появлению некоторых видов нару

шения ритма и проводимости. Большинство из таких аритмий справедливо рассматривается как проявление физиологических сдвигов, формирующихся в процессе адаптации сердца к нагрузкам и не имеющих под собой органической основы [Земцовский Э.В., 1984; Park R., Grawford М., 1985; McKeag D., Hough D., 1993].

Наряду с таким подходом отечественной спортивно-медицинской школой успешно развивается клиническое направление в изучении «малых» аритмий [Дембо А.Г., 1968; Дибнер РД и др., 1988; Земцовский Э.В., 1989, и др.]. Согласно данным этих исследователей, такие, для клинициста вполне безобидные, аритмии у спортсменов могут быть ранним проявлением нарушения адаптации к физическим нагрузкам.

Однако до сих пор еще нет единства мнений в оценке причин возникновения этих аритмий у спортсменов и в понимании механизмов их развития. Отсутствует также согласованный подход к тактике лечения и прогнозу спортивной работоспособности при этих нарушениях.

В настоящее время общепринятым является деление аритмий на три основные группы в зависимости от электрофизиологических механизмов их развития [Кушаковский М.С., 1974; Гасилин В.С., 1980; Томов Л, Томов Ил., 1976; Hoffman В. et aL, 1975]. Это —нарушения образования импульсов, нарушения проведения импульсов и комбинированные нарушения образования и проведения импульсов. Эти группы аритмий составляют основу предложенной М.С Кушаковским (1974) клинико-патогенетической классификации, которая использована нами при анализе нарушений ритма как у спортсменов, так и у здоровых молодых людей, не занимающихся спортом.

Диагностические критерии некоторых вариантов аритмий требуют уточнения. Это, прежде всего, относится к группе аритмий, связанных с нарушением образования импульсов, среди которых особенно часты аритмии, вызванные нарушениями автоматизма.

По нашим данным, в целом согласующимся с литературными, к нарушениям автоматизма следует относить как случаи резко выраженной синусовой брадикардии (R—BcP>l,30 с; ЧСС<45 уд/мин), так и синусовой тахикардии (R—1Ц><0,70; ЧСС>85 уд/мин).

К резко выраженной синусовой аритмии следует относить случаи, когда величина разброса интервалов R—R (показатель регулярности—ПР) > 0,50 с.

Существование тесной связи между состоянием активности синусового и эктопического водителей позволяет все случаи нарушений автоматизма, встречающиеся у здоровых молодых людей, разделить по механизму их возникновения на 3 группы;

1) аритмии, протекающие с повышением активности синусового или эктопического водителя; к ним относятся синусовая тахикардия, резко выраженная синусовая аритмия, вызванная тран-зиторным повышением активности синусового узла (R—R^h 0,70 с), полифокусный водитель ритма активного типа и эктопические

непароксизмальные тахикардии; эту группу аритмий мы далее будем называть нарушениями автоматизма активного типа;

2) аритмии, протекающие на фоне нормальной активности синусового водителя; резко выраженная синусовая аритмия при ПР < 0,50 с и значениях R—EmHH>0,70 с и R—Rmsv«.<1.30 с, а также эктопический и полифокусный водители ритма, протекающие с нормосистолией. Эти группу аритмий далее будем называть нарушениями автоматизма нормосистолического типа;

3) аритмии, протекающие с пониженной активностью синусового узла, с проявлениями пассивной гетеротопии или без них; к этой группе аритмий относятся резко выраженная синусовая брадикардия, резко выраженная бра диаритмия, вызванная транзиторным угнетением активности синусового узла (R—R>iaKC > 1,30 с), с выскальзывающими сокращениями или без них, полифокусный водитель ритма пассивного типа, предсердный ритм с брадисистолией, АВ-диссоциация, вызванная низким автоматизмом синусового узла Это аритмии далее будем называть нарушениями автоматизма пассивного типа.

Наиболее вероятной причиной развития аритмий последнего типа у здоровых молодых людей является чрезмерное угнетение (подавление) активности синусового узла Это позволяет объединить их в один ЭКГ-синдром подавленного синусового узла (СПСУ). Несмотря на внешнее сходство отнесенных к нему аритмий с аритмиями СССУ [Lown В., 1965], выделение этого синдрома целесообразно, так как позволяет отличить аритмии, связанные с органическими изменениями в синусовом узле и чаще встречающиеся у лиц старших возрастных групп, от аритмий, вызванных только нарушением вегетативной регуляции, нередко появляющимся у молодых людей.

Среди диагностических критериев аритмий, обусловленных нарушениями проведения импульса, наиболее противоречивы критерии АВ-бл окады I степени. При выборе критериев диагностики АВ-блокады I степени, по мнению большинства авторов, следует учитывать связь времени АВ-проведения с ЧСС [Чазов Е.И., Боголюбов В.М., 1972; Дощицын ВА, 1979; Fowier N., 1976]. Поэтому АВ-блокаду I степени при нормосистолии следует диагностировать в тех случаях, когда длительность интервала Р—Q < 0,20 с; при тахикардии—если интервал Р—Q < 0,18 с; при брадисистолии— если интервал Р—Q > 0,22 с.

ЭКГ-диагностика других аритмий сердца, встречающихся у спортсменов, не отличается от общепринятой.



Спортивная кардиология, Земцовский Э.В., 1995



Блондинка за углом онлайн
Маленькая Вера онлайн
Любовь и голуби онлайн