СИНДРОМЫ ПРЕДВОЗБУЖДЕНИЯ


12.5.2. СИНДРОМЫ ПРЕДВОЗБУЖДЕНИЯ

Предвозбуждением желудочков называют ЭКГ-феномен, проявляющийся укорочением интервала Р—Q (Р—R) до 0,11 с и менее. Изолированное укорочение интервалов Р—Q называют феноменом LCL (Lown—Cannong—Levine). В тех случаях, когда укорочение интервала Р—Q сочетается с уширением комплекса QRS и Д-волной, частично наслаивающейся на желудочковый комплекс, его называют феноменом WPW (Wolf—Parkinson—White).

Частота феноменов предвозбуждения у спортсменов и лиц, не занимающихся спортом, одинакова и составляет 0,2—0,6% Шембо АГ, 1968; Дворников В.Е, Мелихов СА, 1984; Васильева ЛИ, 1986; Земцовский Э.В, 1989; Hiss R, Lamb L, 1962; Venerando A, 1978, и др.]. По данным некоторых авторов [Рихсиев АИ, 1983; Huston Т. et al, 1985], у спортсменов он встречается чаще. Этот ЭКГ-феномен становится клиническим синдромом, когда появляются пароксизмы тахикардии [Кушаковский М.С, 1992].

Феномены предвозбуждения желудочков связаны с существованием добавочных проводящих путей между предсердиями и желудочками [Gallacner J. et al, 1975].В части случаев эти дополнительные пути обладают высокой рефрактерностью и никак

себя не обнаруживают. Неблагоприятные внешние воздействия, в том числе чрезмерная физическая нагрузка, могут изменить состояние АВ-проведения и способствовать появлению феномена предвозбуждения.

Приведем пример возникновения феномена WPW при чрезмерных физических нагрузках.

На исходной ЭКГ спортсмена 17 лет, конькобежца I разряда (рис. 12.10), зарегистрирован синусовый ритм (А), Р—Q=17 с. При повторном обследовании в период крайне интенсивных ежедневных тренировок выявлен феномен WFW, тип А (б), который исчез через месяц после полного прекращения спортивных тренировок (в). Появление и исчезновение феномена предвозбуждения в данном случае не сопровождалось какой-либо клинической симптоматикой.Можно предположить,что причиной, способствующей включению аномального пути проведения, явилось в данном случае ухудшение АВ-проведения или уменьшение рефрактерности добавочного пути.

Феномен предвозбуждения у спортсменов требует к себе особенно пристального внимания по ряду причин.

Прежде всего, всегда имеется опасность превращения его в клинический синдром с пароксизмами тахикардии по механизму re-entryUMeHHO синдромы предвозбуждения, по мнению многих авторов, являются одной из наиболее частых причин внезапной смерти спортсменов. Дело в том, что изменение длительности рефрактерного периода в одном из потенциальных колен тахикардии способно создавать условия для возникновения круговой волны возбуждения и развития реципрокных тахикардий. При этом создаются условия для высокой частоты сокращения желудочков и выраженных нарушений центральной гемодинамики.

Недавно установлено, что процесс трансформации феномена WPW в синдром зависит от состояния прессорно-депрессорной системы простагландинов [Червонопиская Е.М., 1995]. Синдромы предвозбуждения опасны высокой вероятностью их сочетания с аномалиями развития клапанного аппарата и подклапанных структур сердца. Как известно, предвозбуждению желудочков в 20—30% случаев сопутствуют другие аномалии развития сердца, среди которых следует, прежде всего, назвать дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородки, ПМК [Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б., 1981]. Очевидно, что выявление сочетанных дефектов развития сердца необходимо, прежде всего, на этапе отбора к занятиям спортом. В случае таких сочетанных аномалий развития сердца, так же как и при феномене предвозбуждения у спортсменов, занятия спортом противопоказаны.

Наконец, изменения формы желудочкового комплекса делают практически невозможным выявление НПР и диагностику ДМФП с использованием данных ЭКГ в покое. Лишь комплексные функционально-диагностические исследования позволяют диагностировать ДМФП на фоне имеющегося ЭКГ-синдрома предвозбуждения. Сказанное иллюстрируется следующим примером.

Отчетливые признаки феномена предвозбуждения (WPW 1-го типа по Галахеру).

Спортсмен Г., 19 лет, кик-боксинг, мастер спорта. Направлен на обследование по поводу выявления на ЭКГв покое феномена WPW. Отмечает снижение спортивной работоспособности и отсутствие роста спортивных результатов.

Спортивный стаж 6 лет. Ранее спортивные результаты постоянно росли. Последние 2—3 мес во время подготовки к ответственному сезону появились жалобы на повышенную утомляемость. При физикальном и лабораторном обследовании — без видимых отклонений от нормы. Показатели физической работоспособности достаточно высоки (МПК - 56 мл/(мин кг)).

На ЭКГв покое (рис. 1211) отчетливые признаки феномена предвозбуждения (WFW I типа по Галахеру). На ЭКГв отведениях по Небу (рис. 12.12) в покое сидя (а), во время велоэргометрической ступенчато возрастающей нагрузки (б) и в конце 5-й минуты восстановительного периода (в) видна динамика в ответ на физическую нагрузку. На рис. 12.12, б — горизонтальная депрессия сегмента ST более 2 мм в отведениях А и D. Восстановление реполяризации к концу б-й минуты отдыха. Кроме диагностически значимой депрессии сегмента ST на ЭКГ в первые 4 мин восстановительного периода регистрировалась частая желудочковая экстрасисто-лия, самопроизвольно исчезнувшая к 5-й минуте восстановительного периода (рис.

ЭФЙ методом ЧПЭС позволило установить высокую проводящую способность добавочного пути, о чем свидетельствует сохранение проведения по нему при частоте стимуляции 220 в 1 мин (рис. 12.14).

При ЭхоКГ-исследовании в В-режиме (рис. 1215) выявлены фиброзные изменения в средней трети МЖП (см. рис. 12.11, а) и фиброз латеральной сосочковой мышцы (см. рис. 12.11, б, указаны стрелками). При ДЭхоКГ выявлено снижение диастолической функции левого желудочка.

Таким образом, приведенный пример демонстрирует возможность сочетания синдрома предвозбуждения с ДМФП. Аномальное проведение затрудняет или даже делает невозможной диагностику

Рис. 12.10. ЭКГ-динамика у спортсмена со скрытым синдромом WPW.

а — ЭКГ в покое в 12 отведениях на фоне тренировочных нагрузок умеренной интенсивности. Проведение импульса из предсердий к желудочкам осуществляется через АВ-соединение; б— ЭКГ в покое в 12 отведениях, снятая на фоне регулярных изнурительных тренировок и психоэмоционального напряжения. АВ-проведение осуществляется по добавочному пучку; в — ЭКГ в трех стандартных отведениях после месячного отдыха. Восстановилось нормальное АВ-проведение.

—К-'—

Рис. 12.12. ЭКГ в отведениях по Небу в покое сидя (а), во время велоэргометриче-ской ступенчато возрастающей нагрузки (б) и в конце 5-й минуты восстановительного периода (в).

Видна горизонтальная депрессия сегмента ST более 2 мм в отведениях А и D. Восстановление реполяризации к концу 5-й минуты отдыха.

НПР на ЭКГ в покое. При проведении ЭКГ-исследования при физической нагрузке удается выявить диагностически значимую депрессию сегмента ST, подтверждающую наличие дистрофических изменений миокарда. ЭхоКГ-исследование делает наше предпо-

Рис. 12.13. ЭКГ по Нэбу в восстановительном периоде.

Частая желудочковая экстрасистолия.

ложение о наличии ДМФП весьма ар1умёнтированным. Важно подчеркнуть, что выраженные фиброзные изменения миокарда не сопровождаются в данном случае сколько-нибудь существенным снижением физической работоспособности.

Следует помнить, что дополнительные пути могут лежать в основе пароксизмов трепетания и фибрилляции предсердий. Как известно, эти состояния составляют *U всех тахиаритмий при синдроме WPW и, по данным E.Chung (1979), чаще развиваются при левостороннем расположении пучка Кента. Два случая возникновения трепетания предсердий на фоне сивдрома WPW у спортсменов описали Г.И.Перов и С.Б.Светличная (1986).

Поэтому при выявлении пароксизма трепетания предсердий после ликвидации приступа необходимо вести поиск дополнительных проводящих путей, при необходимости проводить таким спортсменам ЭФИ и, что очень важно, исключить органические изменения сердца и его клапанного аппарата.

Существенную помощь в решении экспертных вопросов при феноменах предвозбуждения оказывают современные методы

Рис. 12.14. Электрофизиологическое обследование методом ЧПЭС.

Синхронная запись грудных отведений VI, 4, 6- Проведение по добавочному пути сохраняется при частоте стимуляции 220 в 1 мин, что свидетельствует о его высокой проводящей способности.

исследования ритма сердца: амбулаторное мониторирование, ЧПЭС (см, раздел П).

При амбулаторном мониторирова-нии можно решить вопрос о наличии скрытых, клинически не проявляющихся пароксизмов тахикардии, что дает основания для принятия клинически оправданного решения о запрещении продолжения занятий спортом.

Использование ЧПЭС и программированной стимуляции путем навязывания ритма искусственного водителя дает возможность определить способность АВ- и добавочного пути к проведению импульсов, поступающих с большой частотой. Если во время нарастающей по частоте стимуляции развивается блокада АВ-проведения и удается спровоцировать пароксизм тахикардии, то это указывает на возможность возникновения аналогичной ситуации во время тренировочных и особенно соревновательных нагрузок и дает основание для запрещения занятий спортом.

Надо подчеркнуть, что для решения экспертных вопросов, особенно вопросов о возможности участия спортсмена в спортивных мероприятиях, связанных с коллективным риском, ЭФИ следует считать необходимым при малейших проявлениях дизадаптации к физическим нагрузкам или подозрениях на возможность существования добавочных проводящих путей. По данным САБон-дарева (1995), из 58 случаев проведения ЭФИ методом ЧПЭС у спортсменов с различными,порой вполне безобидными с клинической точки зрения аритмиями, у 12 (20% случаев) удалось спровоцировать пароксизмальную тахикардию.

Следует иметь в виду, что неудачи в попытках спровоцировать пароксизмальное нарушениеритмаприЧПЭСуспортсменовсфеноменом предвозбуждения в состоянии покоя не могут полностью гарантировать от развития пароксизма во время тренировок и соревнований. В свете сказанного, безусловно, перспективно для решения экспертных вопросов проведение ЧПЭС во время стресс-теста [Furlanello et al, 1984].

Суммируя изложенное по вопросу оценки аритмий и блокад сердца у спортсменов, подчеркнем, что углубленное обследование,

Рис. 12.15. ЭхоКГ-исследование, В-режим.

Выявлены фиброзные изменения в средней трети МЖП (а) и фиброз латеральной сосочковой мышцы (б, указаны стрелками).

как правило, позволяет найти объяснение возникающим у спортсменов нарушениям ритма. Тесная связь целого ряда аритмий у спортсменов с ДМФП дает основание считать ошибочной позицию тех исследователей, которые рассматривают все брадиеиетоличе-ские формы аритмий у спортсменов как проявление физиологических особенностей спортивного сердца [Harme-Paparo et al, 1976; Grawford M„ O'Rourke R, 1979; McKeag D, Hough D., 19931

Трудно согласиться и с точкой зрения тех авторов, которые лишь на основании отсутствия окклюзионных поражений коронарных артерий при коронарографическом исследовании относят такие нарушения ритма, как пароксизм трепетания или фибрилляции предсердий, к разряду функциональных [Palileo Е. et al.,

1982] или на основании высокой работоспособности и хороших спортивных результатов отвергают органическую природу выявленных у спортсменов аллоритмий, а также групповых и полиморфных экстрасистол [Коган-Ясный и др., 1979].



Спортивная кардиология, Земцовский Э.В., 1995



Блондинка за углом онлайн
Маленькая Вера онлайн
Любовь и голуби онлайн