ВОПРОСЫ ВРАЧЕБНОЙ ТАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АРИТМИЙ


12.7. ВОПРОСЫ ВРАЧЕБНОЙ ТАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АРИТМИЙ

Вопрос о возможности продолжения занятий спортом, необходимости временного отстранения от тренировок или полного прекращения занятий спортом в случае выявления нарушений сердечного ритма у спортсменов весьма сложен. Решение его определяется, с одной стороны, степенью выраженности и клинической значимостью выявленных нарушений, с другой—состоянием спортсмена и результатами объективного и инструментального исследования.

На сегодняшнем этапе знаний о нарушениях ритма сердца у спортсменов целесообразно придерживаться следующей тактики: —выявление любого сомнительного или клинически значимого нарушения ритма требует проведения специального медицинского обследования (СМО);

—учитывая транзиторный характер значительной части аритмий и их неодинаковую клиническую значимость, выявление большинства из них (за исключением резко выраженных стойких нарушений и пароксизмальных расстройств) требует повторного исследования с регистрацией ЭКГ или ритмограммы достаточной длительности—не менее 3 мин, для проверки стабильности (устойчивости) нарушений и уточнения степени их выраженности;

—в случае отсутствия нарушений ритма сердца при повторных исследованиях и отсутствии предпатологичееких состояний и патологических изменений сердца спортсмен может быть допущен к тренировкам под тщательным врачебным контролем;

—при выявлении нарушений ритма во время повторного исследования врачебная тактика определяется характером аритмии и результатами СМО.

—в случае повторного выявления нарушений автоматизма нормосистолического типа или АВ-блокады тактика врача пол-

ностью определяется результатами СМО, т. е. характером выявленных отклонений в состоянии здоровья; при отсутствии таковых спортсмен может быть допущен к тренировкам под постоянным врачебным контролем; повторное выявление других аритмий требует проведения специальных мероприятий, независимо от того, удалось установить непосредственную причину возникновения аритмии или нет.

Во всех случаях нарушения ритма и проводимости у спортсменов нецелесообразно начинать лечение со специфических антиарит-мических препаратов. Необходимо проведение лечения, направленного на устранение основного фактора, ведущего к аритмии (чрезмерные физические нагрузки, очаги инфекции и др.) Во всех случаях необходимо освобождение от спортивных занятий на 3—4 нед.

Метаболическую терапию, витаминотерапию и седативные средства целесообразно применять с начала лечения в комплексе со средствами, направленными на устранение основного повреждающего фактора. В случае восстановления синусового ритма спортсмен может быть допущен к тренировкам при условии постепенного увеличения тренировочных нагрузок под врачебным контролем.

При отсутствии эффекта от неспецифической терапии при нарушениях автоматизма активного типа, аритмиях СПСУ и экстрасистолии, а также при нарушениях АВ-проводимости, следует предпринять попытку медикаментозной антиаритмической терапии. Ниже мы рассмотрим основные подходы к лечению ряда важнейших нарушений ритма и проводимости.

Нарушения автоматизма активного типа. В эту группу аритмий может быть условно включена синусовая тахикардия. Ее сохранение в течение длительного времени при повторных обследованиях, даже при условии отсутствия явных клинических нарушений, требует тщательного обследования в условиях клиники. До выяснения причин стойкой синусовой тахикардии и их устранения и нормализации ритма спортсмен не должен допускаться к тренировкам. Другие нарушения ритма этой группы по механизмам возникновения близки к экетраеиетолическим аритмиям (синусовая аритмия и миграция суправентрикулярного водителя с внезапными резкими укорочениями интервалов R—R зачастую скрывает синусовые или предсердные экстрасистолы).

Синдром подавленного синусового узла имеет, как было показано выше, разнообразные электрокардиографические проявления. Некоторые варианты СПСУ не выявляются при рутинном ЭКГ-обследовании. Для их обнаружения требуется более длительная регистрация кардиосигнала.

Совершенно очевидно, что спортсмены с СПСУ нуждаются в углубленном обследовании для уточнения клинической значимости синдрома. Подходы к оценке клинической значимости СПСУ не

должны определяться тем, какой из ЭКГ-вариантов синдрома выявлен при однократном обследовании, поскольку при длительной регистрации ЭКГ, как правило, удается выявить переход от одного варианта к другому.

Значительно важнее для оценки клинической значимости степень замедления активности синусового водителя в покое и сочетание аритмий СПСУ с аритмиями, возникающими по иным механизмам.

Спортсмены, у которых при диспансерном обследовании обнаружены аритмии СПСУ, должны быть подвергнуты более тщательному исследованию для выявления возможных причин нарушений ритма (ОХИ, ДМФП, острые инфекционные и вирусные заболевания, органические поражения сердца и клапанного аппарата и т. д.). При таких заболеваниях или отклонениях в состоянии здоровья спортсмены нуждаются в их лечении и экспертизе по этим заболеваниям. После устранения предполагаемой причины СПСУ и проведения всего комплекса восстановительного лечения возможны 2 варианта:

1) восстанавливается стойкий синусовый ритм, который и при проведении проб остается стабильным;

2) ЭКГ-проявления СПСУ продолжают регистрироваться в покое или при пробах.

В первом случае лечения не требуется и спортсмен может приступить к дальнейшим тренировкам. Во втором случае, как и тогда, когда очевидной причины СПСУ не выявлено, спортсмен нуждается в дополнительном обследовании, направленном на диагностику тех аритмий, которые, возможно, возникают во время тренировок или соревнований, и не были зарегистрированы в состоянии покоя

Такое обследование включает в себя пробу с ЭКГ при физической нагрузке и амбулаторное мониторирование. Если осложняющих аритмий выявить при таком обследовании не удается, то спортсмен нуждается только в повышенном врачебном и тренерском внимании без проведения специфического лечения.

Спортсмены, у которых СПСУ в покое сочетается с аритмиями при нагрузках, нуждается в стационарном обследовании и лечении. Обследование должно быть направлено на идентификацию осложняющих аритмий (экстрасистолия, пароксизмальные тахикардии, мерцательная аритмия, идиовентрикулярные источники ритма и т. д.) и объективизацию степени поражения синусового узла. Этим спортсменам показана диагностическая череспищеводная стимуляция сердца.

Случаи сочетания аритмий СПСУ с пароксизмальными тахикардиями или мерцательной аритмией при отсутствии других органических поражений сердца следует расценивать как проявление ДМФП с очаговым поражением синусового узла и проводящей системы. В подобных случаях речь, скорее всего, идет

о синдроме слабости синусового узла, что не позволяет рекомендовать спортсмену продолжение тренировок.

Такое экспертное решение диктуется тем, что так называемая бради-тахи-форма СССУ характеризуется, в первую очередь, крайней сложностью лечения и прогрессированием гемодинамических нарушений, являющихся как результатом тахикардии, так и послетахикардической депрессией синусового узла (длительной преавтоматической паузой). Спортсмен с таким патологическим состоянием должен лечиться и наблюдаться у кардиолога.

Спортсмены, имеющие сочетание аритмий СПСУ с экстраси-столией, нуждаются в стационарном обследовании. В тех случаях когда, кроме экстрасистолии, других осложняющих аритмий (тахикардий и т. д) не выявляется, экспертные решения полностью соответствуют таковым для экстрасистолии. Принципиальная разница заключается только в том, что специфическое антиарит-мическое лечение следует начинать не с антиаритмических препаратов, способных купировать экстрасистолию, а с препаратов, усиливающих функцию синусового узла. Поэтому обязательной диагностической пробой в данном случае является внутривенная проба с атропином (0,02 мг/кг массы тела).

Одним из наиболее употребляемых препаратов, учащающих имцульсообразование в синусовом узле, является беллоид. Назначается он в дозе 3—4 таблетки в сутки. Довольно часто одного применения беллоида бывает достаточно для ликвидации аритмий СПСУ, а вместе с ними и экстрасистолии.

Если назначение препаратов, учащающих импульсообразование в синусовом узле (беллоид, беласпон, апрессин) в комплексе с метаболической терапией не принесло эффекта, то спортсмену, конечно, освобожденному от тренировок, целесообразно проводить далее в течение 4 нед сочетанное лечение аритмий СПСУ и экстрасистолии. Основной особенностью этого лечения является то, что назначение большинства антиаритмических препаратов не только не ликвидирует экстрасистолию, но может превратить ее в более стойкую форму.

Это объясняется тем, что большинство антиаритмических препаратов подавляет функцию синусового узла и других отделов сердца. Возникает реальная опасность еще большего угнетения пейсмекерной активности синусового узла и усугубления аритмии. Поэтому в подобных случаях необходимо соблюдение следующих правил:

1) антиаритмические препараты должны сочетаться с препаратами повышающими активность синусового узла;

2) сами антиаритмические препараты должны обладать минимальным депрессирующим эффектом на синусовый узел;

3) дозы препаратов должны быть минимальными;

4) должен проводиться постоянный (минимум раз в 3 дня) ЭКГ-контроль за лечением.

Довольно эффективным в данной ситуации является сочетание беллоида с кордароном. Беллоид назначают по 3—4 таблетки в

К и, а кордарон—не более 200 мг/сут (по 100 мг 2 раза в день).

(арон не лишен угнетающего действия на синусовый узел, но это действие более выражено при исходной тахикардии или склонности к ней. При использовании минимальных доз на фоне беллоида кордарон нередко обеспечивает хороший эффект.

Убедительный положительный эффект в большинстве случаев дает назначение ритмилена (ритмодан, дизопирамид) и без беллоида. Этот препарат обладает уникальным свойством одновременно с явным противоэкстрасистолическим действием, в ряде случаев не только не угнетать функцию синусового узла, но даже, наоборот, стимулировать частоту импульсообразования в нем Это один из немногих препаратов выбора при сочетании аритмий СПСУ с экстрасистолией. Назначается он с применением нарастающих доз, начиная с 200 до 600 мг/сут.

Экстрасистолия. При безуспешном 3—4-недельном курсе проведенного комплекса неспецифических лечебных мероприятий необходимо провести специфическое противоаритмическое лечение. В основу выбора препарата или комбинации противоаритмических средств для каждого спортсмена с экстрасистолией должны быть положены острые медикаментозные пробы. Первую внутривенную пробу необходимо проводить с атропином для определения

ритмозависимости экстрасистолии и ориентировочной оценки функции синусового узла.

При невозможности проведения острых медикаментозных проб из группы антиаритмических препаратов, по механизму действия способных купировать данную аритмию, предпочтение должно отдаваться препарату с наименьшим побочным эффектом. При экстрасистолиях, возникших на фоне ГрТК и дистрофиях миокарда гиперадренергического типа, лечение целесообразно начинать с /3-адреноблокаторов. При экстрасистолиях на фоне ГТК или ЭТК целесообразно начинать лечение с ритмилена (ритмодана). Непрерывный курс лечения должен длиться 4—8 нед при полном освобождении от спортивных занятий.

При полном эффекте лечения и отсутствии рецидива аритмии через неделю после прекращения курса лечения спортсмен может быть допущен к тренировкам с постепенным увеличением объема и интенсивности нагрузок.

При рецидиве аритмии после курса лечения (пробной отмены) до возобновления спортивных нагрузок, непрерывное лечение необходимо продолжить до 3 мес. После отмены при отсутствии рецидива можно начать постепенное включение в обычные занятия спортом.

При отсутствии эффекта через V2 года следует считать занятия спортом противопоказанными, а спортсмена нуждающимся в лечении и диспансерном наблюдении кардиолога.

При полном эффекте лечения на любом этапе и отсутствии возобновления аритмии после возвращения к спортивным нагрузкам спортсмены нуждаются в диспансерном наблюдении с ЭКГ-контролем не менее 1 раза в 3 мес с записью ЭКГ, РГ или кардиоскопией в течение 2—3 мин. Этим же спортсменам желательно проведение радиокардиографии во время тренировок или велоэргометрии.

Радиокардиография и, в меньшей степени, велоэргометрия объективизирует объем, интенсивность и вид тренировочных нагрузок, во время которых возобновляется экстрасистолия и от которых на данном этапе тренировочного цикла целесообразно воздержаться.

Таким образом, на основе объективных показателей адекватности ответа сердечно-сосудистой системы удается обеспечить индивидуализацию тренировочного процесса. При отсутствии * рецидивов показаны курсы метаболической терапии 2—3 раза в год в соответствии с распределением объемов и интенсивности нагрузки. При поздних рецидивах показано повторение всей схемы лечебно-восстановительных мероприятий.

При полном эффекте комплексного лечения, но при стойких рецидивах аритмии во время возобновления тренировок, спортсмену либо полностью запрещают заниматься спортом, либо ему дают рекомендации изменить вид спорта на такой, нагрузки в котором адекватны для данного организма и не вызывают рецидивов аритмии.

Пароксизмальные расстройства ритма. При обследовании спортсмена с жалобами на пароксизмальные расстройства ритма первой задачей является идентификация вида тахикардии. Наилучшими методами идентификации тахикардии является амбулаторное мониторирование и череспищеводное ЭФИ. В ряде случаев пароксизм удается спровоцировать нагрузкой.

После идентификации тахикардии принципиальным является вопрос о том, связано ли возникновение тахикардии с дополнительными проводящими трактами или в ее основе лежат иные механизмы. Вопросы экспертизы спортивных занятий при пароксизмальных расстройствах, вызванных наличием дополнительных проводящих путей, рассмотрены ниже.

Если в механизме пароксизмальной тахикардии не участвует дополнительный проводящий путь, то методика лечения и экспертиза полностью соответствуют таковым при экстрасистоличе-ских аритмиях, с той лишь разницей, что после проведенного лечения велоэргометрия и радиокардиография для этих спортсменов обязательна.

В случае появления пароксизмов во время тестирующих нагрузок занятия спортом полностью противопоказаны. Столь радикальное экспертное решение связано с тем, что даже единожды рецидивирующий пароксизм тахикардии чреват возникновением

гипердинамического варианта приступа Адамса—Стокса—Морганьи со всеми трагическими последствиями.

Возникновение стабильной формы фибрилляции или трепетания предсердий является противопоказанием к занятиям спортом и подлежит плановому лечению электрическими или медикаментозными средствами по общепринятым методикам.

Методологические подходы к лечению и экспертизе пароксизмальной формы фибрилляции предсердий полностью совпадает с таковыми при экстрасистолических аритмиях и суправентрикулярных тахикардиях. Исключение составляет пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, являющаяся формой СССУ. В этом случае занятия спортом следует считать противопоказанными.

Если у спортсмена зарегистрирована и идентифицирована желудочковая тахикардия, как с функционированием дополнительных путей, так и без них, то занятия спортом противопоказаны по причинам, указанным для суправентрикулярных тахикардий. Кроме того, желудочковые тахикардии являются предфибрилля-торным состоянием и угрожают внезапной смертью.

Феномены (синдромы) предвозбуждения. Вопросы экспертизы спортивной трудоспособности при выявлении дополнительных проводящих путей в значительной мере определяются тем, на какой стадии занятия спортом выявлены нарушения и сопровождаются ли они пароксизмальными расстройствами ритма. В последнем случае (синдром WPW) занятия спортом должны быть запрещены, независимо от характера пароксизмальных расстройств (пароксизм суправентрикулярной или желудочковой тахикардии, фибрилляции или трепетание предсердий). Лечение таких больных, независимо от возраста и физической подготовленности, находится в компетенции специалиста кардиолога.

Сам факт функционирующих дополнительных проводящих путей (феномены WPW или укороченного интервала Р—Q), установленный на стадии отбора, является основанием для отстранения от занятий спортом и рекомендаций заниматься оздоровительными физическими тренировками.

В случае выявления дополнительных функционирующих проводящих путей у спортсменов, достигших высокого уровня спортивного мастерства, вопрос о возможности дальнейших занятий спортом решается после СМО. В задачи такого обследования входит выявление соцутствующих пороков и(или) аномалий развития (синдром ПМК, межпредсердные или межжелудочковые дефекты и др.). При выявлении патологических состояний дальнейшие занятия спортом противопоказаны. Аналогичное экспертное решение должно быть принято и в тех случаях, когда у спортсменов с функционирующими дополнительными путями при амбулаторном мониторировании выявляются или при ЧПЭС провоцируются пароксизмальные расстройства ритма

По данным А,И.Фролова и соавт. (1995), степень риска внезапной смерти при синдроме WPW и суправентрикулярных тахикардиях

можно оценить при проведении ЭФИ во время ^-адренергической стимуляции добутамином.

При отсутствии отклонений в состоянии здоровья и пароксизмальных расстройств занятия спортом для лиц с высоким уровнем спортивного мастерства могут быть разрешены под тщательным врачебным контролем.

Очевидно, что спортсмены не являются исключением из правил, и у них, так же как и у лиц, не занимающихся спортом, все чаще выявляются различные аритмии и блокады сердца. Мало того, появление части аритмий так или иначе связано со спортивной деятельностью. Разумеется, большинство аритмий, выявленных у спортсменов, носит физиологический, адаптационный характер и не нуждается в какой-либо коррекции.

Вместе с тем можно утверждать, что ряд аритмий, появляющихся в процессе спортивных тренировок, следует рассматривать как один из самых ранних сигналов развития дизадаптации, связанной с физическими и эмоциональными перегрузками.

Речь идет даже не о тех аритмиях, клиническое значение которых ни у кого не вызывает сомнений (экстрасистолии высоких градаций, пароксизмальные тахикардии и фибрилляция предсердий), а о таких, которые многими рассматриваются как однс? из проявлений физиологического спортивного сердца (аритмии СПСУ, экстрасистолии низких градаций , СА- и АВ-блокады).

Выявление таких,«малых» аритмий требует проведения клинического обследования и принятия мер к «защите» миокарда от перегрузок. Необходимость таких мер становится особенно очевидной при наличии иных подтверждений развития дизадаптации и дистрофии миокарда, вызванной физическим и эмоциональным перенапряжением.

И все же необходимо иметь в виду, что аритмии сами по себе могут выступать в качестве ведущего, а порой единственного клинического симптома дистрофии миокарда, а диапазон выраженности таких аритмий очень широк и может изменяться в пределах от единичных экстрасистол до так называемой «аритмогенной дисплазии правого желудочка» с ее крайним проявлением—фибрилляцией желудочков—от резко выраженной синусовой брадикардии до синкопальных расстройств ритма, не менее опасных и чреватых фатальными осложнениями.

Очевидно, что все сказанное требует привлечения особого внимания врачей-кардиологов к проблеме аритмий, возникающих при занятиях спортом, и рассмотрении этих аритмий в контексте проблемы адаптации аппарата кровообращения к физическим нагрузкам и ранней диагностики ее нарушений.



Спортивная кардиология, Земцовский Э.В., 1995



Блондинка за углом онлайн
Маленькая Вера онлайн
Любовь и голуби онлайн