ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА


14.1. ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Наиболее частой формой аномалии клапанного аппарата является ПМК. Речь идет, разумеется, о первичном, идиопатическом пролапсе, описанном Barlow, Pocock (1975). На первых этапах изучения ПМК связывался с определенной аускультативной картиной (мезосистолический клик, поздний систолический шум) и клиническими проявлениями (кардиалгии, аритмии).

С появлением ЭхоКГ-метода, позволяющего визуализировать движение створок митрального клапана, ПМК подвергся глубокому изучению. Появились данные о том, что ПМК далеко не всегда сопровождается клиническим симптомокомплексом и типичной аускультативной картиной [Campbell R et al, 1976]. Стало очевидным, что ПМК весьма часто встречается у лиц молодого возраста.

По данным Д.Н.Бочковой и соавт. (1983), обследовавших около 2000 подростков и лиц молодого возраста с использованием фоно-

и эхокардиографии, ПМК выявляется в 2,64% случаев. У лиц 20—29 лет он встречается в 5,7% случаев, причем у мужчин в 2,8%, а у женщин в 7,8% случаев.

LGould и соавт. (1984), A.Mallcolm (1985) нашли ПМК у 4—5% взрослого населения, также чаще у женщин. Важно подчеркнуть, что ПМК у большинства обследованных не сопровождался какими-либо жалобами и типичными клиническими признаками. Есть данные о более высокой частоте выявления идиопатического ПМК в популяции. Так, по данным исследований, проведенных в университете Маршалла, эта аномалия выявляется в 13,3% случаев.

И.Б.Гитель и соавт. (1991) выявили ПМК у 101 обследованного из 950 спортсменов, направленных на ЭхоКГ-обследование с подозрением на пролапс, возникшим после клинического осмотра и записи ЭКГ. Однако эти данные, основанные на анализе «смещенной» выборки, не дают представления о распространенности ПМК у спортсменов.

Между тем литературные данные о частоте ПМК у спортсменов крайне противоречивы. Так, F.Guerrini и соавт. (1986) выявил ПМК лишь в 0,52% случаев при обследовании 8600 спортсменов. В то же время, по данным приведенным Г.В.Минтяном (1980) а также З.Б.Белоцеровским и В.Л.Карпманом (1991), частота выявления ПМК примерно соответствует результатам популяционных исследований и составляет 15—13% соответственно. Все же сегодня нет оснований думать, что у спортсменов ПМК встречается чаще или реже, чем у нетренированных лиц.

Основной причиной первичного идиопатического ПМК принято считать недостаточность коллагеновых структур и наследственно обусловленное нарушение биосинтеза коллагена [Бочкова Д.Н. и др., 1983; Сторожаков Г.И. и др., 1983; Гордеев В.В. и др., 1989; Yutani Ch. et al, 1989]. При этом авторы обнаруживают связь ПМК с, так называемыми «малыми аномалиями развития соединительной ткани» и конституционной вегетососудистой дистонией [Гордон КБ. и др., 1984; Вейн А.М. и др., 1995].

Справедливость этих наблюдений, сделанных на испытуемых, не связанных с регулярными спортивными тренировками, подтверждены и при исследовании спортсменов [Гуревич Т.С., 1992]. Автор обнаружила синдром «малых изменений соединительной ткани» у 65 из 103 спортсменов с ПМК. Из числа известных признаков этого синдрома Т.С.Гуревич чаще других отмечала астенический тип конституции, деформацию грудной клетки, высокое «готическое» небо, приросшие мочки ушных раковин, избыточную эластичность и «мраморность» кожи, продольное и поперечное плоскостопие и гипермобильность суставов.

У спортсменов чаще всего речь идет об ЭхоКГ-признаках пролапса без четко очерченной аускультативной картины и клинических проявлений. Вместе с тем проведенные в нашей лаборатории ЭхоКГ-обследования спортсменов, не предъявлявших

никаких жалоб, показало, что одной из причин возникновения функциональных систолических шумов является ПМК [Дембо А.Г., Немцовский Э.В., 1979; Минтян Г.В., 1980]. Оказалось, что у здоровых лиц, не занимающихся спортом, равно, как и у спортсменов с функциональными систолическими шумами, ЭхоКГ-признаки про-лабирования одной из створок митрального клапана встречается в 23% случаев, в то время, как у лиц без шумов лишь в 8% (р<0,05).

Несмотря на недостаточную надежность признаков ПМК при ЭхоКГ-исследовании в М-режиме и возможную гипердиагностику ПМК, результаты сопоставления все же дают основание говорить об определенной связи между ПМК и систолическими шумами.

Анализ полученных нами ФКГ-данных показал, что классическая ФКГ-картина ПМК у спортсменов наблюдается крайне редко. Систолический шум, выявляющийся на ФКГ при ПМК, может быть различной амплитуды и продолжительности —от голосистолического до короткого мезосистолического шума веретенообразной формы.

Факт достаточно частого существования ПМК у лиц, активно тренирующихся и не предъявляющих никаких жалоб, а ташке не имеющих никаких патологических сдвигов со стороны сердечно-сосудистой системы, свидетельствует о возможности доброкачественного характера этого феномена. С другой стороны, нельзя не обратить внимания на высокую частоту изменения ЭКГ и аритмий у спортсменов с ПМК, что, как нам кажется, подтверждает роль ПМК в развитии дизадаптации к физическим нагрузкам.

Так, NAspromonte и соавт. (1984) обнаружили ПМК у 6 из 18 обследованных баскетболисток в возрасте от 16 до 26 лет без признаков синдрома Морфана. Суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы выявлялись у них весьма часто при физических нагрузках. Несмотря на доброкачественное течение ПМК в молодом возрасте, авторы справедливо подчеркивают необходимость тщательных врачебных наблюдений за ПМК из-за возможных осложнений в будущем.

Имеются и обратные наблюдения, свидетельствующие о высокой частоте выявления ПМК (37,7% случаев) среди спортсменов с нарушениями реполяризации на ЭКГ [Zeppilli Р. et al., 1980].

Э.ФАндреев и соавт. (1991) обнаружил ПМК у 17 из 30 юных спортсменов, направленных на ЭхоКГ-обследование, при этом у 3 из 17 ДЭхоКГ позволила выявить признаки регургитации. У половины из спортсменов с ПМК обнаруживались изменения конечной части желудочкового комплекса, у 5 из 17 сочетание ПМК с дополнительными хордами митрального клапана, а у 6 — с аномальным расположением хорд левого желудочка.

Приведенные данные вполне согласуются с наблюдениями, полученными в нашей лаборатории, которые показывают, что у спортсменов с ЭхоКГ-признаками пролапса чаще, чем у лиц без таких признаков, выявляются НПР на ЭКГ, нарушения ритма и

проводимости, а также более выраженные признаки дилатации полостей и гипертрофия миокарда.

Вопрос о допуске к занятиям спортом или возможности их продолжения при выявлении ПМК решается различными исследователями по-разному. Литературные данные и собственный опыт позволяют нам при решении вопроса о допуске к спортивным тренировкам лиц с ПМК, прежде всего, опираться на клинические данные и семейный анамнез. К факторам риска внезапной смерти, а значит и основанием для принятия решения о противопоказании спортивных тренировок, следует отнести случаи внезапной смерти близких родственников, наличие жалоб спортсменов с ПМК на сердцебиения, синкопальные состояния, кардиалгии, усиливающиеся при физических нагрузках, а также изменения ЭКГ и экстрасистолические аритмии, выявляемые в покое и при физической нагрузка

Существенную помощь в принятии правильного экспертного решения в подобных случаях оказывают данные, полученные при амбулаторном мониторировании,

В тех случаях, когда речь идет о ПМК, выявленном при ЭхоКГ-обследовании без значимых клинических проявлений, следует допустить спортсмена к тренировкам, однако регулярный медицинский контроль за состоянием здоровья таких спортсменов и периодические инструментальные обследования безусловно необходимы.

Существенно дополняют наши представления о роли ПМК в адаптации к физическим нагрузкам уже упоминавшиеся выше исследования Т.С.Гуревич (1992). Обследовав методом ДЭхоКГ 103 спортсменов с ПМК I и II степени, она установила, что в подавляющем большинстве случаев причиной пролапса явилось удлинение одной или обеих створок митрального клапана. Миксоматозное перерождение створок имело место лишь у 4 спортсменов с ПМК.

Было также установлено, что для спортсменов с ПМК характерны симпатикотонические реакции, а ЭКГ-синдромы удлиненного интервала Q—Т и ранней реполяризации выявляются у спортсменов с ПМК в 2—2,5 раза чаще, чем у спортсменов, не имеющих этой аномалии. Наконец, в цитируемой работе было убедительно доказано, что даже ПМК I степени сопровождается, хотя и небольшим, но статистически значимым снижением показателей физической работоспособности. При ПМК II степени средние значения показателей работоспособности оказались существенно сниженными (на 20% по сравнению с контрольной группой).

Таким образом, складывается впечатление, что ПМК у спортсменов не следует рассматривать лишь как ЭхоКГ-феномен. Активные поиски клинических признаков изменений соединительной ткани и внимательный анализ ЭКГ помогает правильно оценить клиническую значимость ПМК и спортивный прогноз.



Спортивная кардиология, Земцовский Э.В., 1995



Блондинка за углом онлайн
Маленькая Вера онлайн
Любовь и голуби онлайн