ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА


Глава 16

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Взаимосвязь между физическими нагрузками и ИБС следует рассматривать как минимум в трех аспектах:

1) влияние низкого уровня физической активности на увеличение риска ИБС;

2) чрезмерные физические нагрузки как один из факторов, способствующих возникновению ИБС;

3) физические тренировки как средство первичной и вторичной профилактики ИБС.

В реальной жизни три названных аспекта взаимоотношений между ИБС и уровнем физической активности тесно переплетаются, что обрекает на неудачу попытки излагать эти вопросы в отрыве друг от друга.

Среди факторов риска ИБС роль низкой физической активности многим авторам представляется недостаточно доказанной [Метелица В.И., Мазур В А, 1982; Оганов Р.Г., 1990; Milvy Р. et al, 1977; Cohen L, Rotschild H, 1979]. По мнению N.Berger (1984), из всех

существующих факторов риска ИБС сниженная физическая активность является наименее значимым фактором. Л АЛ ещинский и Д.СДимов (1981) считают, что низкая физическая активность представляет собой не причину развития ИБС, а лишь условие, способствующее ее появлению.

Многие авторы отмечали, что эпидемиологические исследования влияния двигательной активности на возникновение и развитие ИБС сталкивается со значительными трудностями. Они заключаются в том, что при оценке влияний физических тренировок не учитываются фактор отбора преимущественно здоровых лиц для подобных занятий а также ряд переменных факторов (масса тела, характер и режим питания, курение и т. п.). Кроме того, изученные группы зачастую не могут быть признаны репрезентативными как по количеству обследованных, так и по длительности наблюдений за ними [Зациорский В.М., 1986].

По мнению АААлександрова (1987), связь между уровнем физической активности и ИБС еще не представляется достаточно ясной. То ли лица с врожденной устойчивостью к ИБС более склонны к выполнению физических нагрузок, то ли физические упражнения способны снизить риск развития ИБС.

Следует отметить, что еще далеко не все ясно в определении самого понятия «сниженная физическая активность». Надо полагать, что устойчивость организма к снижению физической активности сугубо индивидуальна и вряд ли может быть определена при помощи каких-либо стандартов. И все же есть основания считать, что регулярные физические тренировки при условии их строгого индивидуального дозирования способны играть важную роль в профилактике ИБС. Они, по нашему мнению, являются естественным, физиологически оправданным средством первичной профилактики ИБС, поскольку обеспечивают существенные положительные физиологические сдвиги в организма

Литературные данные также подтверждают, что регулярные физические тренировки действительно могут ослабить влияние некоторых факторов риска ИБС. Физические активные люди менее подвержены ИБС, а показатели смертности от инфаркта миокарда у них ниже, чем у лиц, жизнь которых протекает в условиях низкой физической активности.

Это связано, как справедливо считают многие исследователи, не только с благоприятным воздействием дозированных физических нагрузок на физический и психический статус человека, но и с опосредованным воздействием физических нагрузок на основные факторы риска: снижение массы тела, нормализация липидного и углеводного обмена, снижение артериального давления. Наконец, регулярные физические тренировки создают благоприятные условия для отказа от вредных привычек. Иначе говоря, физические тренировки несомненно способствуют снижению влияния факторов риска ИБС [Харитонова ЕА, 1986].

Помимо опосредованного благоприятного воздействия на организм, физические тренировки и сами по себе способны уменьшить риск ИБС [Martin D., Asker Y., 1985]. По мнению этих исследователей, положительное влияние регулярных тренировок реализуется через увеличение аэробных способностей организма, которые, в свою очередь, оценивается по показателю МПК. Оказалось, что риск развития АГ у лиц с низким МПК в 1,5 раза, а частота развития инфаркта миокарда в 2 раза выше, чем у лиц с высокими показателями аэробной производительности сердечно-сосудистой системы [Blair S. et al., 1984]. Соответственно, самый низкий уровень смертности от ИБС и онкологических заболеваний имеет место у лиц с наиболее высокой физической работоспособностью [Paffenbargen R. et al., 1984; Blair S.et al., 1989].

Хотя аэробные способности организма в существенной мере генетически детерминированы, регулярные физические тренировки способны их повысить на 30—40%. Последнее обстоятельство дает основание утверждать, что регулярные физические тренировки являются важным средством первичной профилактики ИБС, а низкая физическая активность должна быть признана одним из факторов риска поражений сердца.

Для повышения уровня аэробных способностей и поддержания ее на достаточном уровне требуются регулярные тренировки динамического характера. Такие тренировки многие авторы рекомендуют проводить 2—3 раза в неделю в течение 20—30 мин при ЧСС, составляющей около 70% от уровня, соответствующего МПК [Gleichman U., 1984; Николаева Л.Ф., Аронов ДМ, 1988]. Режимы физических тренировок для лиц с факторами риска ИБС зависят от количества факторов риска и функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Однако такие рекомендации сегодня не выглядят столь однозначными в связи с многочисленными сообщениями об опасности интенсивных физических нагрузок, с точки зрения увеличения коронарного риска [Franklin В. et al., 1994]. Так, CPollock (1992) отмечает, что за последние 20 лет рекомендации Американского колледжа спортивной медицины (АКСМ) существенно изменились. В первом издании рекомендаций (1975) для достижения оздоровительного эффекта считалось необходимым тренироваться на уровне 70% от МПК, в 1980 г.—на уровне 60%, а в 1991 г.—при ЧСС, соответствующей 40—50% от уровня МПК,

Как заметил SJBlair (цит. по C.Pollock, 1992), это свидетельствует лишь о том, что когда мы говорим о минимальной интенсивности физических нагрузок, то «не вполне понимаем, о чем идет речь». Этот авторитетный специалист в области оздоровительных физических тренировок считает, что сегодня можно с уверенностью говорить лишь о том, что люди, хотя бы немного занимающиеся физическими тренировками, имеют больше пользы для здоровья, чем те, кто не тренируются вовса

В зависимости от состояния здоровья и возраста предпочтение отдают различным видам физической активности: быстрой ходьбе, бегу, плаванию, езде на велосипеде и т. д. [Купер К, 1989]. Все перечисленные виды физических тренировок при условии соблюдения соответствующих мер предосторожности могут быть с успехом использованы как для первичной, так и для вторичной профилактики ИБС.

Среди возможных механизмов защитного действия физических тренировок чаще всего называют экономизацию функции сердца в состоянии покоя и снижение потребности сердца в кислороде, улучшение кровоснабжения миокарда а также повышение электрической стабильности сердца. Последнее обстоятельство связано со снижением уровня локальной ишемии, снижением уровня катехоламинов в миокарде и повышением порога фибрилляции [Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г., 1989].

Что же касается воздействия на липидный состав крови и способность регулярных физических тренировок снижать таким образом риск развития атеросклеротических изменений коронарных артерий, то этот вопрос решается сегодня различными исследователями весьма неоднозначно и требует специального обсуждения.

Наиболее распространено представление о том, что физические тренировки способствуют повышению в плазме крови уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), благодаря чему снижается коэффициент атерогенности [Hartung С. et al., 1985; Jobin J. et al., 1985; Wood P. et al., 1985].По данным P.Wood и соавт., при длительных физических тренировках увеличивается подфракция 2 холестерина ЛПВП, которая играет защитную роль, предохраняя от развития атеросклероза. Кроме того, у физически активных лиц увеличивается уровень основного белкового компонента ЛПВП—аполипопротеина А-1. По данным упомянутых авторов, для достижения этих благоприятных сдвигов в липидном обмене мужчины среднего возраста должны пробегать около 15 км и более в неделю в течение 9 мес.

Следует все же иметь в виду, что трактовка результатов наблюдения за людьми, способными регулярно и эффективно тренировать выносливость, требует известной осторожности. С нашей точки зрения, разговор о пользе или вреде физических нагрузок в плане их воздействия на липидный обмен и ИБС вообще не имеет смысла вне конкретных данных об объеме и интенсивности нагрузок или, точнее, об их переносимости. Кроме того, говоря о влиянии физических тренировок на липидный обмен, необходимо учитывать и наследственную предрасположенность к нарушениям липидного обмена.

Во всяком случае, можно с уверенностью угверждать, что в спорте высших достижений, где уровень нагрузок диктуется не физиологической целесообразностью, а уровнем мировых рекордов в данном виде спорта, говорить о благотворном воздействии физических нагрузок на липидный обмен не приходится

Но даже в тех случаях, когда речь идет об оздоровительных физических тренировках, может возникнуть реальная опасность развития нарушений липидного обмена, если нагрузки становятся чрезмерными, т. а превышают индивидуально допустимый физиологический уровень

Высокая частота развития инфарктов у спортсменов и частое выявление стенозирующего атеросклероза в случае их внезапной смерти подтверждают обоснованность высказанного положения. Надо отметить, что разрозненные сведения об отдельных случаях развития инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти у спортсменов многократно публиковались еще в 60-е годы [ГУревич МА, 1962; Кобзев ВЛ, 1963; Грискин ЯП., Петухов НФ., 1963; Казаков МБ, 1967; Opie L, 1966; Merlen J, Klein К, 1968, и мндр.].

Заметим, что ни молодой возраст спортсмена, ни высокиепоказатели физической работоспособности лиц, способных бежать марафонскую дистанцию, не гарантируют их от развития заболевания. Достаточно вспомнить многочисленные сообщения о результатах вскрытия спортсменов, погибших во время или сразу после марафонской дистанции [Хоменюк ВЛ, 1971; Green L. et al, 1976; Sugishita Y. et al, 1983].

J.Noakes и соавт. (1977) на основании анализа 6 случаев инфаркта миокарда во время марафонского бега установил, что у 2 погибших во время бега не было выявлено полной окклюзии коронарной артерии. Последнее обстоятельство дает основание думать о физической перегрузке, послужившей непосредственной причиной гибели спортсменов, имевших нарушение коронарного кровообращения. У 4 других спортсменов, переживших инфаркт миокарда, при коронарографии также был выявлен стенозирутощий атеросклероз одной или обеих коронарных артерий. Интересно, что все спортсмены жаловались на неопределенные боли в левой половине грудной клетки, но продолжали тренироваться.

Очевидно, что какую бы роль ни играли в развитии инфаркта миокарда физические и психоэмоциональные перегрузки или спазм коронарных артерий, все эти события развиваются на фоне коронарного атеросклероза, который, как становится очевидным, интенсивные физические тренировки предотвратить не в состоянии.

Напротив, в последние годы все чаще появляются сообщения, прямо противоречащие общепринятым представлениям о благотворной роли физических тренировок в нормализации липидного обмена. Согласно этим исследованиям, возникает предположение о том, что физические нагрузки могут способствовать повышению уровня холестерина крови [Марков ЛЛ. и др, 1988; Hurley В, 1989]. Косвенным подтверждением справедливости такой точки зрения могут служить данные М.Jaeger (1990), выявившего, что у 90% умерших спортсменов в возрасте старше 35 лет причиной смерти был атеросклероз коронарных артерий. Автор этого исследования приходит к заключению о том, что риск внезапной смерти у спортсменов повышен, по сравнению с лицами, не занимающимися спортом, по крайней мере в 10 раз.

В свете сказанного становится особенно понятной точка зрения АХДембо (1989), утверждавшего, что чрезмерные физические нагрузки следует рассматривать как фактор риска ИБС. Эта точка зрения приобретает особую значимость в свете новых исследований в области биомембранологии, свидетельствующих о том, что нарушения холестеринового обмена генетически детерминированы, а лица с гиперлипидемией (ГЛП) характеризуются низкими функциональными показателями состояния сердечно-сосудистой системы уже на доклинической стадии развития ИБС [Липовецкий Б.М., Константинов В.О., 1993].

Эти данные дают нам основание высказать предположение, что лица с генетически детерминированными нарушениями липидного обмена, занимающиеся спортом, подвергаются повышенному риску развития нарушений адаптации сердечно-сосудистой системы и развитию дистрофии миокарда физического перенапряжения. Этот вопрос подробно рассмотрен в гл. 10. Здесь же уместно упомянуть о результатах исследований, проведенных нашей сотрудницей ЕАГавриловой (1993), изучавшей липидный обмен у спортсменов при параллельном тщательном анализе состояния их сердечно-сосудистой системы. Оказалось, что спортсмены без признаков нарушения адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам характеризуются более благоприятными показателями холестеринового гомеостаза (ХГС), чем в популяции, а у спортсменов с признаками ДМФП показатели ХГС были существенно хуже, чем в популяции.

Эти данные дают основание для предположения о том, что нарушения адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам в существенной мере генетически детерминированы и зависят от особенностей ХГС.

Такое предположение как нельзя лучше согласуется с результатами исследований С.В.Хрущева и Ю.Г.Шварца (1986) о взаимосвязи между ДМФП и наследственной отягощенностью этих спортсменов по ИБС. Они же дают основание утверждать, что решение проблемы профилактики ИБС и внезапной смерти у спортсменов возможно лишь на путях широких генетических исследований и изучения ХГС уже при отборе для занятий спортом и на ранних стадиях становления спортивного мастерства.

Итак, анализ литературных данных свидетельствует о том, что взаимосвязь между физической активностью и ИБС не столь проста и однозначна, как это считалось ранее. Во-первых, сегодня нельзя дать рецепта, определяющего объем и интенсивность физической нагрузки, необходимой для получения оздоровитель

ного эффекта. В каждом конкретном случае наши рекомендации должны основываться на результатах функционально-диагностического обследования и постоянно корректироваться с учетом изменения состояния здоровья и функционального состояния пациента. Во-вторых, направленность влияния физической активности на ХГС определяется не только, а, может быть, не столько объемом и интенсивностью нагрузок, сколько характером питания и генетически обусловленными особенностями липидного обмена. Без знания и учета этих факторов сегодня нельзя добиться успеха в развитии профилактического направления спортивной кардиологии и предотвращении ИБС и случаев внезапной смерти при занятиях спортом.



Спортивная кардиология, Земцовский Э.В., 1995



Блондинка за углом онлайн
Маленькая Вера онлайн
Любовь и голуби онлайн