Биоритмы гормонов, И. И. ДЕДОВ, В. И. ДЕДОВ, 1992
Гиперпролактинемический гипогонадизм 2
Гиперпролактинемический гипогонадизм 2
Дифференциальный диагноз гиперпролактинемии
I. Пролактинсекретирующая опухоль гипофиза
II. Фармакологические средства
A. Ингибиторы синтеза моноаминов (допегиг)
Б. Средства, снижающие запас моноаминов (резерпин)
B. Антагонисты дофаминовых рецепторов (фенотиазины, бутиро-
феноны, тиоксантины) '
Г. Ингибиторы захвата моноаминов (трициклические антидепрессанты)
Д. Эстрогены (оральные контрацептивы)
Е. Наркотики (морфин, героин)
III. Изменения в ЦНС
A. Воспалительные инфильтративные заболевания (саркоидоз, ги-сгиоцитоз)
Б. Травматические (разрыв ножки гипофиза)
B, Неопластические (гипогаламические или супраселлярные опу
холи)
IV. Прочие
A. Гипотиреоз »
Б. Недостаточность функции почек
B. Цирроз печени
Г. Опухоли неэндокриниых тканей с эктопической продукцией гормона
Д. Повреждения стенок грудной клетки Е. Повреждения спинного мозга
V. «Идиопатическая» гиперпролактинемия
206
В представленной схеме дифференциальной диагностики обращает внимание отсутствие выделения микро- и макропролактином, а также отсутствие таких распространенных причин гиперпролактинемии, как хроническая внутричерепная гипертензия и синдром «пустого» тур едкого седла, отсутствует указание на поликистоз яичников как одну из причин гипсрпролактинемии. Мы в настоящее время используем собственную классификацию.
Классификация основных форм гиперпролактинемического гилогонадизма
A. Гиперпролактинемический гипогонадизм («первичный» ГГ)
1. «Идиопатические» функциональные формы
2. Аденомы гипофиза: -
а) микро- и макропролактиномы;
б) пролактиномы в сочетании с аденомами в других эндокрин
ных железах;
в) ГГ на фоне хронической внутричерепной гипертензии (ХВЧГ)
и синдрома «пустого» турецкого седла (СПТС)
Б. Галакторея и/или гиперпролактинемия в сочетании с другими гипо-таламо-гипофизарными заболеваниями
1) акромегалия
2) БИК и синдром Нельсона
3) гормонально-неактивные новообразования гипоталамо-гипофизар-
ной области: аденомы гипофиза, краниофарингиомы, менингио
мы, глиомы, хондромы, ангиомы в области турецкого седла, опухоли дна III желудочка и др., диссеминация системных заболеваний (саркоидоз, ксантоматоз), лимфоцитарный гипофизит
B. Галакторея и/или гиперпролактинемия как синдром при эндокринных и соматических заболеваниях, нейрогенных нарушениях («вторичная» гиперпролактинемия)
1. При поражении периферических эндокринных желез:
а) первичный гипотиреоз;
б) опухоли, продуцирующие эстрогены;
в) синдром Штейна—Левенгаля (склерокистоз яичников)
г) врожденная дисфункция коры надпочечников;
д) диффузный токсический зоб;
е) первичный хронический гипокортицизм
2. Ятрогенные формы, обусловленные приемом лекарственных пре
паратов или введением внутриматочных контрацептивов
3. Перерезка или разрыв ножки гипофиза
4. Нейрогенные нарушения
5. Почечная и печеночная недостаточность
6. Мастопатия
7. Внегипофизарные опухоли, продуцирующие ПРЛ Г. Смешанные причины
Некоторые подгруппы этой классификации в настоящее время чрезвычайно сложны как для интерпретации генеза гиперпролактинемии, так и для диагностики. Практически неизбежны ошибки в диагностике лимфоцитарного гипо-физита, не всегда даже после иммуногистохимического
изучения удаленной аденомы можно решить, была ли она гормонально-активной. Все чаще появляются сообщения о смешанных формах ГГ (например, микроаденома может сочетаться с типичным склерокистозом яичников). Формулируя диагноз ГГ, целесообразно определить, на наш взгляд, следующее:
1) характер ГГ (первичный или вторичный) (в послед
нем случае диагноз ГГ ставится после основного заболевания); ,
2) наличие или отсутствие аденомы гипофиза; наличие «пустого» турецкого седла; вероятно, в ближайшем: будущем станет возможна диагностика лимфоцитарного гипо-физита;
3) . клинический синдром, развивающийся как следствие гиперпролактинемии — СПГА, галакторея в сочетании с опсоменореей и др.
При распределении больных на те или иные группы мы использовали разработанную нами классификацию, при этом «пустое» турецкое седло рассматривали как одну из форм первичного ГГ, а нормопролактинемическую галакто-рею — как легкую стадию идиопатической формы первичного ГГ.
Возможности диагностики различных форм ГГ. Патологическая лактация (галакторея) до середины 70-х годов рассматривалась как редкий и малоинформативный признак гипоталамо-гипофизарной дисфункции. Практические врачи были мало знакомы с этой патологией и гиподиагноа стика основного синдрома, протекающего с галактореен, г. е. СПГА, была обычным явлением. В последние годы очевидные успехи в лечении СПГА и активная пропаганда знаний о ПРЛ-зависимых формах бесплодия привели к значительному уменьшению недооценки симптома галак-тореи, но, вероятно, как неизбежное следствие возросла тенденция к гипердиагностике СПГА у больных с другими формами галактореи.
Дифференциальная диагностика различных форм ГГ (или различных гипоталамо-гипофизарных заболеваний, проявляющихся синдромом ГГ)—это сложный процесс. Особые трудности возникают при дифференциальной диагностике идиопатических форм и микропролактином. Высокая стоимость используемых для этого методов исследования (определение гормонов в крови, преимущественно в процессе проведения функциональных проб, томография турецкого седла) не всегда дает достаточную информацию. Кроме того, концепция непрерывного развития процесса требует динамического обследования для выявления недиагностируемой в данный момент аденомы. В то же время работы, в которых был бы прослежен кагамнез «идиопатических» форм (и, следовательно, уточнение возможности трансформации их в аденомы), немногочисленны, поскольку адекватное обследование стало возможно лишь с 70-х годов, а к работам более раннего периода следует относиться критически. Наряду с современными методами компьютерной томографий и ЯМР-томографии с целью улучшения диагностики микропролактином предложен ряд гормональных показателей, рассматриваемых в качестве достоверных критериев гормонально-активной аденомы. К ним относятся базальная гиперпролактинемия (содержание гормона, превышающее 200 мкг/л, или, по другим данным 100 мкг/л), выявление изменного циркадианного ритма секреции гормона (известно, что максимальный уровень ПРЛ у здоровых наступает через 2—3 ч после' засыпания); проведение фармакологических тестов, допускающих выявление парадоксальной реакции на стимулирующие воздействия клеток аденомы с измененной цитомембраной, или изменение секреции гормонов тканью, окружающей опухоль.
Все фармакологические тесты построены на' предположении того, что микроаденома — это ранняя стадия макропролактиномы, и, следовательно, надо изучить, как реагируют на тот или иной стимул больные с увеличенным турецким седлом, сравнить их с реакцией здоровых лиц, в том случае, если при неизмененном турецком седле будет выявляться анормальная реакция, можно считать, что у этих больных имеется микроаденома. Однако вполне допустимо, что микропролактинома — это самостоятельное заболевание, отличающееся по своим клинико-лабораторным, параметрам как от макропролактином, так и от идиопатических форм ГГ. Исходя из этого особенно важны работы, в которых фармакологические тесты сопоставлены с результатами операционных вмешательств [Zgliczynski S., 1980; Mattox J. et al., 1986]. По отношению к ПРЛ-секре-тирующим аденомам используемые тесты можно условно разделить на две группы: тесты, стимулирующие или ингибирующие секрецию ПРЛ, и тесты, используемые для выявления резервных возможностей других тропных гормонов. Однако, как правило, несколько тропных гормонов в той или иной мере реагируют на введение фармакологически активного препарата. Таким образом выявляется сниженная реакция пролактотропов на все стимулирующие
воздействия у женщин с первичным ГГ независимо от наличия или отсутствия аденомы гипофиза. Создается впечатление, что при первичном ГГ достижение максимально возможной секреции гипофизарного ПРЛ в ответ на стимулирующие воздействия невозможно. Показательно, что даже кормление грудью у женщин, страдающих СПГА, не стимулирует секрецию ПРЛ. Таким образом, информативность диагностических фармакологических проб ограничена. Чаще они используются (например, проба с тиролибе-рином) для диагностики симптоматических форм ГГ. Очевидно, изолированное использование только рентгенорадиологических или только гормональных исследований не дает полной информации о конкретной форме ГГ. Если исключены симптоматические формы, то большинство исследователей в диагиостике различных форм используют критерии, представленные в табл. 11.
Таблица 11. Рентгенологические (краниограмма) и гормональные (лролактин) критерии различных форм ГГ
Состояние турецкого седла |
Содержание ПРЛ, и кг, л ’ |
||
ДО 15 |
15—50 |
более 50 |
|
Норма |
Нормопролакти- |
Иднопатиче- |
Микроаденома |
нем ическая галак- |
ская галакто- |
||
торея |
рея |
||
Признаки ми- |
Микроаденома |
Микроаденома |
» |
кроаденомы |
|||
Признаки ма- |
Гормонально-не- |
Макроаденома |
Макропролак- |
кроаденомы |
активная аденома |
, |
тинома |
или «пустого» |
макропролактино- |
«Пустое» седло |
|
турецкого сед- |
ма с низкой секре- |
в сочетании с |
|
ла |
торной активно- |
микроадено- |
|
стью, «пустое» сед |
- |
мой |
|
ло |