ОСОБЕННОСТИ ПРОКТОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У ДЕТЕЙ
Хирургия пороков развития толстой кишки у детей, Исаков Ю.Ф., 1972 г
Хирургия пороков развития толстой кишки у детей, Исаков Ю.Ф., 1972 г
ОСОБЕННОСТИ ПРОКТОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У ДЕТЕЙ
Любая операция, в том числе проктологическая, входит в комплекс последовательных этапов ведения больного, поэтому не только, а иногда н не столько вмешательство, сколько другие моменты могут оказать решающее влияние на исход хирургического лечения. В этой связи особое значение приобретают общие принципы выбора рациональных сроков для хирургической коррекции порока развития, подготовки ребенка к хирургическому вмешательству, обезболивания операции, оперативной техники и послеоперационного ведения больных.
При определении оптимальных сроков для радикальной операции исходят из ряда принципов (С. Я. Долецкий, 1969). При разбираемой патологии учету подлежат особенности и тенденция каждой нозологической единицы. Выше мы характеризовали вторичные изменения при пороках развития толстой кишки п отметили нарастающую их частоту и глубину после 1-го года жизни. Исходя из этих данных, логично заключить, что при тенденции к субкомпенсированному и деком-пеисированному течению заболевания операцию лучше выполнить в срок, когда вторичные изменения еще нерезко выражены, т. е. в 10 —12 месяцев жизни больного. Однако этот срок ориентировочный. При склонности к более легкому течению целесообразно отложить вмешательство до 2—3летнего возраста, когда оно технически становится легче и лучше переносится больным.
ДООПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
У детей различных возрастных групп дооперационная подготовка имеет определенные особенности. Продолжительность и объем ее зависят от срока, прошедшего с момента рождения (заболевания) и вида патологии.
У новорожденных, главным образом при атрезиях прямой кишки, заболевание сопровождается картиной острой кишечной непроходимости. У таких больных подготовку к операции осуществляют в кратчайшие сроки и начинают в родильном доме. Одной из главных задач врачей родильного дома является профилактика аспирационной пневмонии, которая состоит в исключении кормления через рот и в опорожнении желудка через зонд. По нашим данным, около 50% новорожденных с пороками развития толстой кишки поступают в хирургическое отделение с явлениями выраженной пневмонии, причиной которой явилась аспирация ребенком рвотных масс или молока. Примерно такую же цифру приводит А. Г. Пугачев (1968). Не подлежит сомнению, что если бы в родильных домах этому вопросу уделяли больше внимания, то число осложнений (а именно аспирационной пневмонии) значительно бы снизилось. К сожалению, до настоящего времени хирургам приходится тратить много сил на борьбу с этим осложнением.
Лечение аспирационной пневмонии комплексное, его проводят в хирургическом отделении. Для предупреждения повторной аспирации рвотных масс производят отсасывание содержимого или промывание желудка. По окончании этого катетер не извлекают, так как переполнение желудка у новорожденного снижает легочную вентиляцию почти на 40% (Smith, 1963). Для профилактики ателектазов и гиповентиляции часто меняют положение больного в кювезе. С целью уменьшения процесса саливации через каждые 12 часов целесообразно вводить под кожу 0,1 мл 0,1% раствора атропина. Периодически полость рта очищают тампонами или отсасывают слизь при помощи отсоса. При наличии ателектазов прибегают к отсасыванию аспирированных масс из верхних дыхательных путей с помощью трахеобронхоскопии или прямой ларингоскопии в первые часы поступления ребенка. В течение дооперационной подготовки 1—2 раза применяют горчичники.
Перечисленные мероприятия сочетаются с назначением ребенку увлаженного кислорода. Это обусловлено тем, что метаболическая активность в первые недели жизни приблизительно в Н/г раза больше, чем у взрослого; при пневмонии основной обмен удваивается (Wilkinson, 1960) и потребность в кислороде возрастает. Сразу же после поступления больного в клинику начинают антибактериальную и противовоспалительную терапию. Антибиотики широкого спектра действия вводят внутримышечно в возрастных дозировках, а также в аэрозоле в сочетании с веществами, разжижающими слизь — раствором соды, трипсипом, витамином С. Большую роль играет физиотерапевтическое лечение: УВЧ на грудную клетку 2 раза в сутки (Г. А. Ваиров, 1968).
Важной задачей дооперационной подготовки является улучшение показателей свертывающей системы крови. По данным А. А. Ореховой (1953), А. М. Абезгауз (1963) и др., кровь новорожденного в первые дни жизни бедна протромбином и содержит только 14—39% его по сравнению с количеством протромбина у взрослого человека. Свертываемость крови у новорожденных, особенно на 2—5-й день жизни, замедлена, что выражается в удлинении протромбинового времени, снижении протромбинового показателя и уровня конвертина (фактор VII). Повышенная кровоточивость обусловлена гиповитаминозом К, возникающим вследствие отсутствия синтеза витамина в кишечнике и недостаточного поступления его с пищей. Улучшения свертываемости крови достигают внутривепным введением крови или плазмы, применением викасола по 10 мг в сутки в течение 2—3 дней.
В комплексе дооперационной подготовки у новорожденных чрезвычайно важны мероприятия по коррекции нарушений водпо-солевого обмена. Хотя при пороках развития толстой кишки, как правило, этот дисбаланс менее выражеп, чем, например, при атрезии тонкой кишки, тем не менее в запущенных случаях с ним приходится считаться.
Большое значение имеет сохранение постоянства ряда свойств жидких сред организма и прежде всего pH и осмотического давления (Л. Рачев и др., 1963). В течение 1-го месяца жизни 75—80% общего веса ребенка составляет жидкость, причем 20—25% ее находится внутри клеток, а 45% — интерстициально (у взрослых соответственно 15 и 56%). Ежесуточно происходит обмен половины внеклеточной жидкости (у взрослого ’/s часть), что при дефиците воды в организме может привести к расстройствам гомеостазиса. Ребенок имеет относительно большую поверхность тела, поэтому энергетические затраты у него в l'/s—2 раза больше, чем у взрослого.
Повышенный обмен веществ требует больше воды для выведения шлаков. Вместе с тем у новорожденных понижена концентрационная способность почек. Перечисленные особенности обусловливают чувствительность детей раннего возраста к избыточной нагрузке водой и солями, поэтому многие авторы (Gross, 1957; Rickham, 1957; Forschall, 1960; Wilkinson, 1963, и др.) предпочитают назначать лучше меньше жидкости, чем слишком много. Однако окончательное решение вопроса о количестве назначаемой жидкости должно зависеть от учета степени обезвоженности больного при поступлении в клинику.
Принято выделять три степени обезвоженности в зависимости от процента нотери веса и клинической картины (Grob, 1957; Dennis, 1962; Г. А. Баиров, 1963): 1 степень — слабая дегидратация; клинически она выражается только в потере веса, которая может достигать 5% от веса при рождении; II степень — умеренная дегидратация; потеря веса составляет 5—10%, при этом наблюдается сухость кожных покровов, некоторое уменьшение диуреза и уморенный подъем температуры тела; III степень — выраженная дегидратация; потеря веса больше 10%, кожа теряет еластичпость, тургор снижен, большой родничок втянут, глаза аапавшио, температура тела может быть понижена, но нередко отмечается гипертормия; количество выделяемой мочи понижено. Объективная оценка выраженности дегидратации осуществляется с помощью лабораторных методов исследования. Из них наиболее простой и доступный — определение гематокрита (Ш), т. е. процентного соотношения между форменными элементами крови и плазмой. По И. Тодорову (1963). возрастное содержание гематокрита (в об.%) составляет: в 1-й день жизни 54 (±10%), на 7-й день — 52, на 14-й день — 49, в 1-й месяц — 42, в возрасте от 3 месяцев до 3 лет — 35, от 4 до 10 лет — 37, от 10 до 14 лет — 39, у взрослых — 41.
При обезвоженности гематокрит возрастает прямо пропорционально водному дефициту и может достигать у новорожденных 70—80 об.%.
Чтобы составить представление о глубине и характере нарушений, определяют концентрацию электролитов плазмы крови — калия, натрия, хлора, а также щелочной резерв и общий белок. Современная парентеральная дегидратационная терапия требует строгой индивидуальной дозировки количественного и качественного состава вводимой жидкости с расчетом ее по специальным формулам. Практическим целям, на наш взгляд, вполне соответствует схема Абердина.
Применительно к разным степеням обезвоженности можно отметить, что первая степень не является противопоказанием к немедленному оперативному вмешательству, вторая и третья требуют обязательной коррекции, так как сопровождаются уменьшением объема циркулирующей крови и значительно увеличивают опасность возникновения шока.
Введение жидкости осуществляют внутривенно с постоянным канюли-рованием вены. Рассчитанное количество вводят капельно, медленно, с частотой 10—12 капель в минуту. Продолжительность подготовки, с учетом срока госпитализации ребенка и имеющихся у него осложнений, колеблется от 4 до 10—12 часов.
У детей более старшего возраста подготовку проводят в ином плане. При болезни Гиршпрунга, идиопатическом мегаколон и некоторых формах аноректальных аномалий, когда в клинической симптоматике превалируют хронические запоры или явления рецидивирующей непроходимости и развивается хроническая каловая интоксикация, требуется особая система подготовки больных к операции с обязательным учетом возникших вторичных изменений. Нами разработана единая схема дооперационной подготовки такого рода больных (табл. 2). Условно мы подразделили ее на два этапа: предварительную и непосредственную
подготовку.
Предварительная подготовка. При установлении диагноза врач обычно рекомендует ряд мероприятий, направленных на улучшение опорожнения кишечника у больного ребенка, что является началом подготовки и способствует профилактике каловой интоксикации. Стимуля-
Таблица 2'
Схема подготовки к плановой операции при пороках развития толстой кишки
Длительность подготовки |
|||||
Характер мероприятия и лекарственные назначения |
|||||
Этап и деле подготовки |
компенен-р о ван н ы я порок |
субкомпеи-сиропан-ный порок |
декомпен-сиро ванный порок |
тивности (критерий готовности к опера дни) |
|
Предваритель- |
1. Удовлетво- |
||||
нал подготовка |
рительное общее состо- |
||||
Профилактика |
яние |
||||
каловой имток- |
а) Консерватив- |
2. Тенденция к |
|||
сикации и борь- |
ное лечение: |
нарастанию |
|||
ба с ней |
диета, массаж |
веса; вес со- |
|||
живота, гимна- |
ответству- |
||||
стика, слаби- |
ет норме |
||||
телытые, очи- |
или дефицит |
||||
стительная |
его не бо- |
||||
клизма |
лее 5—7% |
||||
б) Сифонные |
3. Ликвидация |
||||
клизмы; |
алемии |
||||
r) Колостомия |
4. Ликвидация |
||||
или противо |
калового за- |
||||
естественный |
вала |
||||
задний проход |
5. Корригирова- |
||||
иие белкового и элект- |
|||||
ролитногс обмена |
|||||
Укрепление об- |
а) Рациональное |
||||
щего состояния |
питание (бел |
||||
и корригирова- |
ки) |
||||
ние вторичных |
б) Гемотрансфу- |
||||
изменений |
эии, переливания плазмы и электролитов |
30—60 |
|||
в) Витаминоте- |
До 20 |
2—6 |
|||
pan ия |
суток |
суток |
месяцев |
||
г) Аминокисло- |
|||||
ты, липотроп ные средства |
|||||
д) Колибактерин |
|||||
Непосредствен- |
|||||
нал подготовка Очищение кшпеч- |
а) Кефирная или |
Подавление ро- |
|||
ника от кало- |
ацидофильная |
ста патоген- |
|||
вых масс и экс- |
диета |
ной флоры |
|||
пресс стсрилнза |
б) Механическое |
||||
ция дистальных |
очищение с по |
2 |
|||
отделов толстой |
мощью клизм |
суток |
|||
кишки |
в) Местное при- |
||||
мененне анти- |
|||||
биотоков |
цпя кишечной перистальтики и улучшение опорожнения кишечника в ряде случаев успешно осуществляются при назначении больному гимнастики и лечебной физкультуры: ребенку приподнимают ноги в положении лежа, заставляют его приседать, наклонять туловище в сидячем положении и откидываться назад, а также выполнять другие упражнения, способствующие укреплению мышц брюшного пресса. Полезен массаж живота (поглаживания брюшной стенки в направлении по часовой стрелке). Очень важное значение имеет регулярность выполнения перечисленных назначений. Гимнастические упражнения, к примеру, делают ежедневно перед каждой едой в течение 10—15 минут.
Нормализации стула может способствовать диетическое лечение. В рацион ребенка, страдающего хроническими запорами, обязательно включают продукты, усиливающие кишечную перистальтику — овощи, фрукты (особенно яблоки), грубые каши (гречневая, пшенная, овсяная). Известно послабляющее действие меда, простокваши, свежего кефира, сливового и морковного соков. Настоятельно надо рекомендовать молочно-кислые продукты, которые вытесняют патогенную флору из кишечника.
Спорным остается вопрос о целесообразности назначения слабительных средств. Вместо них обычно рекомендуют внутрь различные масла — вазелиновое, оливковое, персиковое — по чайной, десертной или столовой ложке в зависимости от возраста 2—4 раза в день. Однако необходимо учитывать, что, например, вазелиновое масло ухудшает всасываемость витамина Е, поэтому длительное его применение нежелательно. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что противопоказаны сильные слабительные средства (касторовое масло, английская соль, пурген), которые, мало влияя на появление самостоятельного стула, могут вызвать боли в животе и обусловить заворот кишок. Такие же средства, как настой александрийского листа, жостера, ревень, многие больные применяют с успехом и длительно.
Опыт, однако, показывает, что одними только перечисленными выше мерами добиться регулярного очищения кишечника не удается; возникает необходимость применения различных клизм (табл. 3).
Таблица 3
Основные виды клизм, применяемых при хронических запорах у детей
Название |
Состав |
Объем на одну клизму (п ыл) |
Темпе ратура |
Метод введения |
Очиститель ные |
1. Кипяченая вода |
100-600 |
Комнатная |
Медленно, из резинового баллончика |
2. Мыльная вода |
150—800 |
32—37° |
или кружки Эс- |
|
3. Вазелиновое масло 4. Вазелиновое или ра стительное масло 100 мл, вода 400 мл 5. Перекись водорода 3% 30 г; чистый глицерин 30 г; хлористый натрий 10% 40 г (по Б. В. Огневу) |
50—100 100—500 30—50 |
32—37° 32—37° Комнатная |
марха |
|
Гипертониче ские |
1. 10% раствор поварен ной соли |
50—150 |
Комнатная |
То же |
2. 10% раствор сернокислой магпезип |
50—150 |
То же |
» » |
|
Сифонные |
1. 0,85% раствор поваренной соли 2. 1% раствор поваренной соли 3. 7% раствор желатины |
До 3-18 л |
Вводят порциями по-100—500 мл и по закону снфона выводят из кишечни ка |